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医生手记丨 黎明前确实黑暗——要命的“低血糖”
2022-02-10
作者:张心红
浏览量:24578


事业女性的围产期

患者33岁女性,前次妊娠罹患妊娠期糖尿病,未系统监测血糖,也没有饮食调整。长期吃外卖——高油高糖高脂饮食。再次妊娠,血糖仍居高不下,诊断糖尿病合并妊娠。



“怀二宝的时候,重心都在繁忙而高强度的工作中,到了饭点吃外卖,都没把自己当孕妇看,产检都是抽空去,甚至忙不过来都不去。”


“工作包围了我的整个生活,日常办公,在外出差,回家的日子屈指可数,对老大的印象都有些模糊了。”


“我母亲有糖尿病,她总叮嘱我多注意血糖,我也只是笑笑,敷衍过去。体检结果显示血糖偏高,觉得自己年轻不在意。”




老大出生后,医生让重新检查血糖,完全抛到九霄云外了,根本没空,也没有任何不舒服,觉得年轻不会有事的。”



“其实,都是借口,没有人不在乎自己的身体,我就是想多挣些钱。”



现在想起这位患者,脑海里依然清晰的浮现着她的泪眼婆娑。


那时她刚接受自己是一个糖尿病患者,不仅仅因为怀孕而导致的糖尿病。




“餐后血糖超过11mmol/L,糖尿病合并妊娠,需要住院治疗。”


“现在不行,我还得去忙… …”


“工作重要,命重要,你的宝宝在一天天长大,他等不了你。”

在苦口婆心的劝告下,患者于孕26+周住院。期间血糖,餐前、餐后都超过了10mmol/L,由于无法靠饮食调整和运动血糖达标,医嘱加上了胰岛素,胰岛素用量很大。在每餐18单位胰岛素,晚餐后的中长效胰岛素也到了12个单位的时候,患者血糖稍有起色,要求离院。


患者孕34+周,再次入院。身体浮肿,血压160/110mmHg,尿蛋白(++),这完全是在糖尿病的基础上叠加了子痫前期。


这两个病往往相依而生,且长期的高血糖本来就能导致血管病变,加上怀孕负担的加重,就又可能出现高血压,两者互为恶性循环。


向患者家属交代病情,糖尿病、子痫前期,已经孕34+周,可以考虑分娩,家属非常配合医生的治疗。给予地塞米松促胎肺成熟;拉贝洛尔和硝苯地平联合降压;硫酸镁解痉治疗。在治疗2天后终止妊娠。


术后虽考虑患者本身胰岛素用量较大,但由于要补糖,医嘱还是在葡萄糖液加了1:4的胰岛素。术后第一天,患者血压有所下降,没有此前那么高了,血糖也还算可以。


2

意外来的突然,万幸有惊无险

剖宫产后第二天凌晨,护士例行巡房发现,患者呼之不应,满头大汗,四肢瘫软,采指尖血测血糖:1.6mmol/L;医嘱紧急静推25%的葡萄糖;快速静点10%的葡萄糖,万幸,患者苏醒,此时病床边已经站满了医护人员。

 “我以后要好好生活了,她笑着说。”笑着笑着就哭了,哭着哭着又笑了。


“我的血糖从来都没有认真的测过,总觉得年轻,糖尿病算什么?看来,糖尿病真要人命啊!


“你难受吗?怎么不大声呼叫呢?”


“我其实很想喊,但喊不出来,要不是你们护士例行巡房,我估计已经over了。”


“第一天因为宫缩痛,基本没睡觉;第二天心力交瘁的,一点东西没吃。”现在,我要开始正常监测血糖,好好吃饭。


随后众医生做了总结检讨,患者术后加用了1:4的胰岛素中和葡萄糖,但可能没考虑到她没进食,总的糖分补充还是差了,所以凌晨她发生了低血糖。


以后这种患者一定在严密监测血糖的情况下,适当的加用胰岛素,一定监督病人进食......


3

科普小知识

患者前次妊娠罹患妊娠期糖尿病,未系统监测血糖,也没有饮食调整。长期吃外卖——高油高糖高脂饮食。再次妊娠,血糖仍居高不下,诊断糖尿病合并妊娠。如果是孕期首次发现,属于妊娠期糖尿病。无论是糖尿病合并妊娠还是妊娠期糖尿病,血糖控制的目标是比较严格的,其目标均为空腹血糖小于5.3mmol/L,餐后一小时血糖小于7.8mmol/L,餐后两小时血糖小于6.7mmol/L,如果患者经过糖尿病饮食控制,适当的运动控制,血糖达不到上述的控制目标,便可以开始启用胰岛素的治疗。


胰岛素的治疗从小剂量起步,如果基础血糖较高,应该加用中长效胰岛素,空腹血糖超过6mmol/L,可以睡前给4-6单位胰岛素;更高的话,可以6-8单位起始;如果控制不理想,可以向上加2个单位,直到目标血糖点;如果餐后血糖高,则需要饭前加用胰岛素,也是根据血糖的高低来调整的,也是从小剂量起步。


否则过高浓度的葡萄糖长期持续的存在组织脏器中,会像野狼样撕扯、吞噬血管和神经;病变的血管在妊娠期可能会引起血压升高,肾功能损害,引起子痫前期。所以妊娠期女性常常可以有糖尿病,同时又有子痫前期,这两者对母儿危害都非常大。重度子痫前期常常需要及时终止妊娠,而高血糖往往又导致胎儿肺发育不成熟,导致早产的新生儿雪上加霜。


围产期女性很少发生低血糖,但碰到手术时,术前禁食水,所以手术当日原则上不再使用胰岛素;术后或产后随着胎盘的排出,胰岛素抵抗消失,胰岛素用量要减少1/3-1/2;同时根据患者进食量的多少采取不同的胰岛素量,滴注葡萄糖也是采用4:1-6:1比例的胰岛素来中和。


对于糖尿病患者,控制高血糖、杜绝低血糖;这是临床医生应该有的常识,长期高血糖带来的危害大家都了解,但严重低血糖却可以对机体带来死亡的威胁。


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