枕后位

枕后位是最常见的胎位异常，产前的发生率为15-50%，产时发生率为5%（多数枕后位胎儿在产程中会自动旋转为枕前位）

常见的枕后位危险因素有：

• 初产妇

• 肥胖

• 既往枕后位分娩史

• 硬膜外麻醉

• 婴儿体重≥4000g

• 孕周≥41周

• 年龄＞35岁

• 胎盘前壁

持续性枕后位对母胎的危害

母亲危害

• 继发性宫缩乏力

• 第二产程延长/第二产程停滞

• 剖宫产率升高

• 阴道器械助产率升高

• 肛门括约肌损伤

• 剖宫产术中子宫切口延裂

• 产后出血

• 绒毛膜羊膜炎

• 产后子宫内膜炎

胎儿危害

• 5min阿普加评分＜7分

• 脐动脉酸血症

• 羊水胎粪污染

• 产伤

• 入住NICU率升高

枕后位诊断

• 阴道检查：根据阴道检查胎头矢状缝及囟门的位置，前囟位于母体骨盆的前方，枕部位于母体骨盆后方者。

• 

• 超声检查：准确性达95%以上，探头横向放置耻骨联合正上方，胎儿颜面部朝向探头，诊断枕后位。超声检查时移除胎心监护，减少干扰。

枕后位的处理

产前：产前无需干预

第一产程：没有证据支持第一产程孕妇改变体位可降低持续性枕后位的发生，目前第一产程予期待治疗。按产程异常常规处理。

第二产程：第二产程早期持续期待治疗，50-80%会自动旋转为枕前位。推荐在第二产程初产妇1小时后，经产妇0.5小时后（无痛者适当延长），进行预防性手转胎头缩短产程。（临床上急性子的产科医师大多数都等不到这个时间点就会提前处理图片）

第二产程出现胎先露下降缓慢时尽快旋转胎头，时间越长，自动旋转概率越小

旋转成功，产妇应继续用力，并且按照临床常规标准处理产程。

旋转不成功，产妇也应继续用力，之后的干预方法取决于产程进展和胎儿状况。

枕后位分娩阴道助产条件：

胎儿颅骨最低点超过坐骨棘+2cm（注意识别产瘤与颅骨最低点）

估计胎儿体重<4000g，没有明显头盆不称

胎儿枕部与母亲骶骨/尾骨之间有足够空间可以不旋转为枕前位。

在评估胎头位置时需确认双顶径是否己经通过骨盆入口(如果胎儿头顶已经衔接，腹部触诊应该能触摸到不超过1/5的胎头)，注意产瘤的形成可能会导致误判。

剖宫产指征：

持续性枕后位经充分试产，胎头始终不能衔接者

胎头已衔接，但阻滞于中骨盆或出口平面，器械辅助旋转或助产失败

第二产程胎头深嵌骨盆，嵌顿状态剖宫产术中对母胎容易出现损伤及其他并发症

重点来了：枕后位旋转胎头技术

术前均排空膀胱

手法旋转（手法包括手指和手掌旋转）

手指旋转（三根手指）：实际上两根手指也同样能操作，练就二指禅图片

宫缩间歇开始旋转，转成功后固定胎头在原位，几阵宫缩后再松手

示指与中指的指尖放在人字缝前部接近后囟的地方，手指屈曲并轻微松动胎头，同时转动手和前臂将胎头旋转至枕前位（二指操作时，忽略下图的大拇指）。

注意，本着物理学最小作用量原理，尽量旋转最小角度，左枕后站在孕妇右边右手指逆时针旋转90度至左枕前，右枕后站在孕妇左边使用左手指顺时针旋转90度至右枕前

同时术者另一侧手（或者助手）可在腹部向相同方向轻推，辅助胎肩向中线方向旋转，增加成功率

也可用拇指轻柔地在前部的顶骨上向下轻压辅助旋转

手掌旋转（4根手指）

将四根手指放在后顶骨后面，掌心向上，拇指放在前顶骨上实施手法旋转。

左枕后位用右手，右枕后位用左手。用拇指尖和其余四指手指尖抓住胎头。宫缩时，鼓励患者向下用力，同时术者试着屈曲（胎头俯曲）并向前旋转胎头

轻轻向上的压力可能帮助胎头稍稍上移，更加便于旋转

可能需要尝试多次旋转。阴道助产前实施手法旋转几乎不会增加孕妇和胎儿的风险

实际上这种方法并不容易操作，在临床中，大多数的孕妇阴道骨盆条件并没有那么宽敞到整个手掌都能放入，孕妇不适度非常高，不能很好配合。

枕后位阴道助产

产钳旋转

Kielland产钳

Thierry铲

必须由具备操作技术及经验的医生进行

剖宫产

进行常规的子宫下段剖宫产

胎头嵌顿剖宫产参见

我是总结：

鉴于枕后位大多数能自行转为枕前位，在第一产程中多不处理，第二产程视情况处理

徒手旋转胎头考验手指的功夫，本着物理最小作用量原理，尽量旋转最小角度，左枕后站在孕妇右边右手指逆时针旋转90度至左枕前，右枕后站在孕妇左边使用左手指顺时针旋转90度至右枕前

助手或术者另外一只手腹部协助同旋转方向推胎肩

必须掌握第二产程胎头深陷骨盆的剖宫产，减少损伤