指南速递 | FIGO建议：尿道中段悬吊术在治疗压力性尿失禁中的应用（上）

压力性尿失禁是一个全球性的难题。它对女性生活质量有着十分显著的不利影响。人造网片在阴道手术，尤其是在盆底脱垂手术中的使用非常有争议。尽管有较多的负面报道，但中段尿路悬吊术（MUS）在SUI的手术治疗中仍然被认为是安全和有效的。摘要目标：为治疗女性SUI和那些正在实施或者计划实施MUS（尿道中段悬吊术）的妇产科医生提供循证数据和建议。方法：由国际妇产科联盟（FIGO）妇科泌尿和盆底委员会分会针对1987年到2020年3月发表于MEDLINE, the Cochrane Library, Embase和Google Scholar搜索引擎内的文章进行学术搜索。选择标准：科学证据的获取符合牛津大学循证医学中心和分级工作组系统的证据等级标准。在缺乏具体科学证据的情况下，主要通过专家共识提出相关建议。结果：FIGO妇科泌尿和盆底委员会对文献进行了回顾和研究，并书写了女性SUI的MUS应用的循证医学建议文档。结论：尽管已有较多文献报道，但对SUI的最佳手术治疗方案仍然缺乏共识。本建议为手术医生做出合适的SUI处理抉择提供方向。基于众多高质量的文献资料和专业协会的建议，MUS（尿道中段悬吊术）被认为是治疗SUI的安全有效方法。全面长期的临床数据以及系统的回顾性研究仍然是需要的，同时随着女性寿命的延长，这些数据将越来越重要。本建议也会在今后的文献回顾中不断更新。 1 简介 1.1 建议的目的每一种外科手术都与特定公认的风险和益处相关，因此外科医生需要对手术方式选取（比如选择网片治疗SUI）以及并发症的处理做出基于循证医学相关的决定。这些临床建议和建议的目的是为世界各地关注女性SUI以及实施或计划实施尿道中段悬吊术的妇产科医生提供循证数据和建议。 1.2 背景国际妇科泌尿协会（IUGA）和国际尿控协会（ICS）将压力性尿失禁（SUI）定义为“用力或劳累，打喷嚏或咳嗽时不自主的漏尿”。女性压力性尿失禁的患病率约为40%，发病率随着年龄的增长而增加。尽管压力性尿失禁并不危及生命，但其仍对女性的生活质量产生了非常不利的影响。 SUI主要通过病史、体格检查和使用简单诊断方法来排除急性尿路感染（UTIs）或者其它基础疾病进行临床诊断。为了实现准确的诊断，在进行进一步的侵入性干预（如手术）之前，可能需要进行尿动力学测试。在过去的几十年中，SUI的外科治疗已经朝着越来越微创的方向发展，合成网片的引入反映了这一趋势。1995年，Ulmstem和Petros基于整体的理论基础，推出一种无张力阴道吊带，即耻骨后尿道中段悬吊术，目前已经被普遍接受。此后，几种不同类型的尿道中段悬吊术（MUS）被用来治疗SUI。耻骨后尿道中段悬吊术后，经闭孔的尿道中段悬吊术随之被设计出来用以减少可能的并发症风险，比如肠损伤、耻骨后出血、膀胱穿孔和膀胱镜检查的需求，同时可缩短手术时间。单切口吊带（SIS）最近被引入作为另一种微创手术，通过单个尿道下阴道切口植入网片。 SUI不仅影响女性的生活质量和精神健康，还可能增加医疗自付费用和医疗保险费用并且降低女性的生产率，特别是在患者存在增加腹压的危险因素的情况下，比如哮喘、过敏和慢性咳嗽，或者她们从事需要重复负重的职业。一项美国研究报告称，患有SUI的女性每年支付约750美元的日常护理费用（2006国家资源花费），并且她们愿意平均每月支付118美元±132美元的费用，以彻底解决SUI症状。英国国家卫生服务（NHS）也估计相比于1999/2000年度财政，目前英国国家卫生服务在尿失禁产品和护理的年度支出将从1.78亿英镑增加到2.33亿英镑不等。支付意愿估计有望高达3.68亿英镑。由于网片相关并发症，如疼痛和网片暴露等并发症的报道，2019年4月，美国食品和药品管理局（FDA）命令用于经阴道修复盆腔器官脱垂（POP、膀胱膨出、直肠膨出、和穹窿脱垂）的网片制造商停止销售网片并立即撤回其产品，美国食品和药物管理局（FDA）仍然允许继续销售尿道中段悬吊术所用的网片是由于FDA认为除了网片侵蚀外，使用网片尿道中段悬吊术的并发症，如疼痛、网片暴露、挤压、侵蚀、感染、排尿功能障碍、复发性尿失禁、性交困难、出血、器官穿孔、神经肌肉问题和阴道瘢痕，也可能在SUI的其它无网片手术后发生。从那时起，不同国家宣布暂停阴道网片植入术，亦包括用其治疗SUI。目前，大多数国家的监管机构允许使用合成网片进行尿道中段悬吊术,但是可能需要特定的手术医师培训、职业范围登记注册和对患者长期跟踪随访等要求。FDA证实合成网片在治疗SUI上是安全而且有效的，在患者为期一年的随访中被证实具有良好的效果。然而，与一年随访研究相比，长期随访研究结果较少。此外，由于证据不足，SIS的安全性和有效性尚未得到充分证明，因此需要进一步的证据。 FIGO妇科泌尿和盆底委员会鼓励盆底外科医生仅针对特定公认适应症的SUI和POP患者推荐使用合成网片，同时需要严格的术前讨论，详细告知患者网片的益处和风险，并提供有条理的术后随访护理。每个国家可以对POP和SUI使用网片提出具体建议和要求，外科医生可以非常清楚了解他们的国家要求，以免违反国家规定和法规。 2 资料和方法 2.1 建议的制定这些建议的制定基于国家健康与临床优化研究所（NICE）的手册,苏格兰校际指南网络手册（SIGN 50），其他国家的指南制定手册以及台湾临床实践指南制定和更新手册。FIGO妇科泌尿和盆底委员会是一个新的委员会，于2019年6月举行了第一次会议。制定MUS的使用建议从而协助世界各地的妇产科医生安全应用MUS是FIGO妇科泌尿和盆底委员会的初始目标。因此，该委员会成立了MUS指南工作组，并选定了一名专家组主席。这个工作组包括了多学科的人才，其中有几个国际泌尿妇科医生、护士和其他相关专业团体以及来自学术医疗中心的循证医学专家成员。在指南出版前，将分发一份稿件提供给相关部门讨论商榷。 2.2 文献检索和选题过程文献搜索通过应用chrane Library，MEDLINE，Embase，和Google Scholar搜索引擎以及从系统综述中手动搜索1987年至2020年3月期间发表的英文版研究报告。工作组以患者干预对照结果（PICO）作为选题基础。所有小组成员共同讨论并确定了大纲和关键问题，并将各个内容分配给不同的小组进行进一步的研究。对于每个问题，根据牛津大学循证医学中心提出的工作框架，已验证科学数据的概述与证据水平（LOE）相关联，如附录A所示，每个实验建议都根据LOE分配了一个等级。GRADE工作组用于评估证据等级，如附录B所示。分级方案根据四个关键因素将建议分为强（1级）或弱（2级）：包括利弊之间的平衡，证据质量的偏好，价值体系和资源考虑因素（附录C）。例如：推荐等级为1A表示高质量证据的强烈推荐，而推荐等级为2D表示有极低质量证据的弱推荐。在缺乏具体科学证据的情况下，这些建议是在工作组所有成员达成一致意见的基础上提出的（专业共识和最佳实践）。工作组选择纳入的参考文献由三名分析师中的两名和其他未参与FIGO妇科泌尿和盆底委员会的个人进行审查，必要时，纳入各个专业的从业者和在不同临床环境（公共、诊所和医疗中心）的工作者。工作组检索了与大纲相符的文献，并检索了其全文。 2.3 概述和特殊病史基于系统性回顾，涉及以下关键的与女性SUI患者的评估和手术管理相关内容： 1. 患者评估 1.1 初始评价 A 详细的病史 B 尿失禁症状的发生和性质 C 盆腔检查和其他体格检查 D 压力试验 E 评估残余尿量 F 排尿日记 G 棉签试验 H 尿垫试验 I 尿液分析 1.2 再次评估 J 膀胱及骨盆超声 K 盆腔X片 L 尿动力学分析 M 膀胱镜/膀胱尿道镜检查 2. 术后随访 3. 尿道中段悬吊术的创立及手术过程 4. 外科医生资质 5. 费用 6. 尿道中段悬吊术选择：耻骨后尿道中段悬吊术、经闭孔尿道中段悬吊术、单切口阴道无张力尿道中段悬吊术（SIS）。 7. 尿道中段悬吊术注意事项 A 混合性尿失禁的患者 B 伴有盆腔器官脱垂的患者 C 伴有括约肌功能障碍的患者 D 伴有复发性尿失禁的患者 E 其他 8. 并发症和管理 9. 展望与方向