指南速递 | 2023 NICE 剖宫产及产后管理

2023年6月英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）颁布了最新版剖宫产指南，本文重点节选了剖宫产的时机、手术操作以及剖宫产后护理的相关内容，供临床医师参考。剖宫产计划臀位： * 与患者沟通阴道分娩与剖宫产的益处和风险以及是否选择臀位外倒转，对于36+0周后无并发症的单胎臀位妊娠的女性，可以选择外倒转。孕妇有以下情况禁止选择外倒转： 1.孕妇已经临产； 2.有较大胎儿风险可能； 3.胎膜破裂或阴道出血； 4.孕妇患有妊娠合并症（例如严重高血压） * 为无并发症的单胎臀位妊娠进行剖腹产之前，先进行超声检查以再次确定婴儿是否处于臀位。前置胎盘与胎盘植入： * 对于胎盘部分或完全覆盖宫颈内口的孕妇，应进行剖宫产。 * 对于瘢痕子宫的女性，如果怀疑胎盘植入，可在32-34周时行彩超检查进一步明确诊断。 * 如果超声提示胎盘植入，告知患者MRI是帮助诊断植入胎盘并明确浸润程度的重要手段，尤其是后位胎盘；虽然缺乏关于婴儿任何长期风险的证据，但目前MRI对胎儿是安全的。告知患者胎盘植入的分娩风险（例如手术时长、术中术后风险，输血以及子宫切除的可能）。 * 植入胎盘的患者进行剖宫产前，请确保经验丰富的新生儿科医师人员在场；并备好重症监护病床；以及充足的血液制品随时可用。 * 所有医院应根据自身情况制定自己的胎盘植入患者管理方案及护理措施。慎重决定剖宫产： * 不要使用以下方法来决定剖宫产，其并不能准确预测头盆不称： 1.骨盆外测量； 2.母亲鞋子尺码； 3.产妇身高； 4.胎儿估重（无论超声或主观判断） * 如果孕妇在知情选择分娩方式后（包括酌情提供围产期心理健康支持），坚决要求剖宫产，尊重她们的选择。剖宫产的时间： * 不应在39周前常规进行剖宫产，因为这会增加婴儿呼吸道疾病的风险。剖宫产的分类： * 使用以下标准化分类记录剖宫产的紧急性有助于医护之间清晰的沟通交流： I类：对孕妇或胎儿生命构成直接威胁（例如，疑似子宫破裂、严重胎盘早剥、脐带脱垂、胎儿重度缺氧或持续性胎儿心动过缓），一般在30分钟内进行手术。 II类：孕妇或胎儿有异常，但不会立即危及生命，一般在30分钟内做出手术决定。 III类：母体或胎儿无严重情况，但最好尽早结束分娩；在决定剖宫产前，仔细全面评估母婴情况。 VI类：母婴无任何异常。关于剖宫产手术技巧降低感染： * 剖宫产前使用含酒精的氯己定或碘伏进行皮肤消毒，以降低伤口感染的风险。 * 胎膜破裂的妇女在剖宫产前使用碘伏或氯己定消毒阴道，以降低子宫内膜炎的风险。 * 医师对艾滋病毒检测呈阳性的患者进行剖腹产时，应戴上双层手套，以降低感染艾滋病毒的风险。 * 剖宫产期间遵循传染病预防常规建议，以降低医护人员感染艾滋病的风险。腹壁切口： * 与纵切口相比，使用腹部横切口进行剖腹产，可以降低术后疼痛，并提高美容效果。 * 取耻骨联合上方3厘米横切口；钝性分开皮下组织，可以缩短手术时间并降低术后发热概率。子宫切口： * 当子宫下段形成良好时，使用钝性撕开子宫切口，以减少剖宫产期间产后出血和输血的发生率。使用产钳： * 只有在胎头娩出困难时才考虑使用产钳，因为产钳对新生儿健康影响仍不确定。使用宫缩剂： * 剖宫产使用催产素5IU缓慢静脉注射，以促进子宫收缩并减少失血。胎盘剥离： * 剖宫产时使用可控的脐带牵引法而不是手工剥离胎盘，以降低子宫内膜炎的风险。关闭子宫切口： * 剖宫产使用单层或双层缝合关闭子宫，具体取决于临床情况。单层缝合并不会增加术后出血或子宫破裂的风险。