共识解读 | 绝经后无症状子宫内膜增厚诊疗中国专家共识（2024年版）

随着人们健康意识的提高和妇科超声检查的普及，绝经后无症状子宫内膜增厚检出率逐年升高。为此，由中国老年医学学会妇科分会牵头，组织国内妇科、超声科、病理科等几十位专家共同制定并发布了《绝经后无症状子宫内膜增厚诊疗中国专家共识（2024年版）》（以下简称共识）。本共识的制定和颁布旨在为临床绝经后无症状子宫内膜增厚人群的诊疗提供参考，更好的指导临床实践。在此，本共识的执笔作者河北省人民医院王雅卓医生将从绝经后无症状子宫内膜增厚的原因、诊断、处理流程等方面就本共识内容进行解读，妇产科网特别邀请本共识通讯作者山东大学齐鲁医院的张师前教授对本共识进行深度点评（文末附共识推荐意见）。问题1 绝经后无症状子宫内膜增厚的原因有哪些？对于绝经后无症状子宫内膜增厚患者，临床医生常担心子宫内膜癌或癌前病变的可能性，其实并不尽然。导致绝经后无症状子宫内膜增厚的原因绝大多数为良性病变，其中以子宫内膜息肉为主。绝经后子宫常呈现萎缩状态，前后壁闭合，子宫内膜息肉多呈扁平状，与子宫内膜的贴合程度较高，因而妇科超声检查时常显示子宫内膜增厚。除此之外，其他的原因还包括单纯性子宫内膜增生、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜不典型增生或子宫内膜癌、炎症、宫腔粘连或积液等。需要特别指出的是，子宫内膜息肉虽为良性，但存在一定恶变率，据报道，绝经后女性中子宫内膜息肉恶变率约为1.41%～15.38%，随着年龄增加，恶变率呈增加趋势。因而，即便是妇科超声考虑子宫内膜息肉，也建议采取更为积极的处理。推荐意见：绝经后无症状子宫内膜增厚的成因包括子宫内膜息肉、子宫内膜增生、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜不典型增生或子宫内膜癌等，若TVS疑为子宫内膜息肉，或存在子宫内膜癌高危因素者，推荐积极处理（推荐级别：2B）。问题2 绝经后无症状子宫内膜增厚如何诊断？多厚才算厚？子宫内膜的厚度通常采用妇科超声评估，妇科超声可作为诊断子宫内膜增厚常用的初筛和无创性辅助检查方法。对于绝经后女性，若超声提示子宫内膜厚度≤4mm，通常认为发生子宫内膜癌的风险极低。对于子宫内膜厚度超过该数值者（通常指＞4mm-5mm），一些指南建议可作为有绝经后出血女性子宫内膜活检的指征，然而对于不伴有绝经后出血的女性，若选择同样的阈值，则可能会导致不必要的侵入性手术，增加患者心理负担。迄今为止，对于妇科超声所提示的绝经后无症状子宫内膜增厚患者，内膜厚度多少即需干预，目前无统一阈值，各指南及不同文献报道有所差别，从8mm-13mm不等。鉴于现有的一些研究数据，本共识推荐将11mm作为重要参考标准。临床医生在决策时除兼顾子宫内膜厚度外，还须考虑EC的危险因素如肥胖、高血压、绝经时间晚等等，是否进行下一步检查，应个体化选择。推荐意见：绝经后无症状子宫内膜厚度≥11mm者，推荐进行子宫内膜定位活检，以排外子宫内膜病变（推荐级别：2B）。问题3 绝经后子宫内膜增厚发生子宫内膜癌的危险因素有哪些？绝经后子宫内膜增厚发生子宫内膜癌的危险因素与普通人群发生子宫内膜癌的危险因素大致相同，主要包括肥胖、无孕激素保护的雌激素替代治疗史或长期口服他莫昔芬（tamoxifen，TAM）、绝经年龄晚（＞55岁）、高血压、糖尿病和Lynch综合征等。具有以上高危因素者，即使子宫内膜厚度＜11mm，也应及时进行子宫内膜活检，以免发生漏诊。 TAM是一种选择性雌激素受体调节剂（selective estrogen receptor modulator，SERMs），根据美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南，术后5年TAM治疗是绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者标准内分泌治疗方案之一。TAM的主要副作用包括潮热、盗汗、转氨酶升高等，但最严重的副反应是增加子宫内膜癌的发病风险。这种情况最常见于长期应用（＞2年）和绝经后的患者。事实上，TAM的这种雌激素样作用通常不导致子宫内膜的病理变化，多因子宫内膜间质肥大、腺体囊性扩张、内膜水肿所致的超声表现。对于最初有病变患者的子宫内膜，研究显示更有可能受TAM影响而继发恶变，基于此，本共识推荐在启动TAM治疗前行宫腔镜评估子宫内膜，必要时定位活检，即使用药期间无症状子宫内膜增厚也应密切监测。若发现子宫内膜增生，则应重新评估和调整TAM的使用剂量和方法。推荐意见：绝经后无症状子宫内膜增厚发生EC的危险因素包括肥胖、雌激素或TAM使用史、晚绝经（＞55岁）、未育、高血压、糖尿病和Lynch综合征。具有以上高危因素者，即使子宫内膜厚度＜11mm，也应及时进行子宫内膜活检。子宫内膜厚度≥8mm的MHT患者，可考虑子宫内膜活检。启动TAM治疗前推荐宫腔镜评估子宫内膜，必要时定位活检，即使用药期间无症状子宫内膜增厚也应密切监测（推荐级别：2B）。问题4 评估子宫内膜应采用诊断性刮宫术还是宫腔镜评估？对于绝经后子宫内膜增厚者，进行盲目的诊断性刮宫术存在一定的漏诊率。宫腔镜检查手术与诊断性刮宫术相比，可直视宫腔内病变并可定位活检，同时，还可切除病变组织，达到诊断与治疗的双重目的，具有独特优势。对于不具备宫腔镜诊治条件者，本共识亦不推荐对该类患者进行诊断性刮宫术，建议直接转诊至具备条件的相应医疗机构。问题5 绝经后无症状子宫内膜增厚的处理策略是什么？对于绝经后子宫内膜增厚的处理首先按有无激素使用史进行分层，对于使用绝经激素治疗（menopause hormone therapy，MHT）女性推荐8mm作为子宫内膜活检的阈值，口服他莫昔芬者则更加强调的是在治疗开始前对子宫内膜进行充分评估。对于无激素使用史亦不存在子宫内膜癌高危因素的女性，则可采用11mm作为子宫内膜活检的参考阈值。除了子宫内膜厚度之外，我们临床医生还应兼顾其他一些阳性超声表现，如子宫内膜回声是否均匀、血流是否丰富、是否合并宫腔积液等。专家点评张师前教授：绝经后无症状子宫内膜增厚者，子宫内膜癌的发生率较低，大多为子宫内膜良性病变所致。子宫内膜取样活检的适应证不应照搬有绝经后出血的子宫内膜厚度＞4mm或＞5mm这一界值，推广应用于无症状普查女性。绝经后无症状子宫内膜增厚的具体阈值，虽然目前尚无统一标准，基于现有的研究数据，可将ET≥11mm作为重要参考。提醒临床医生在决策时，不能仅将单一的子宫内膜厚度作为惟一考量，还须兼顾参照EC发生的危险因素如肥胖、高血压、糖尿病，并结合超声检查所见，给予个体化处理，有依据的前提下结合子宫内膜活检病理结果做相应处理。本共识的制定旨在为无症状子宫内膜增厚的女性规范化诊治提供指导性意见，希望能为广大妇产科医生提供一定的临床实践参考。