医生手记 | 揭秘妊娠期缺铁性贫血与IDWA：原因、预防、治疗，母婴健康全攻略！

铁缺乏症（iron deficiency，ID）和缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）是影响全世界的健康的普遍而重要的问题，是妊娠期常见的合并症。发展中及发达国家妊娠妇女贫血的发病率分别为52％和23%，我国孕妇的发生率约30%。妊娠早、中、晚期IDA患病率分别为9.6%、19.8%和33.8%。母体铁储存耗尽时，胎儿铁储存也随之减少。妊娠期需要补充叶酸、补充钙，还一定要补铁吗？缺铁对胎儿及其未来有哪些影响？什么是非贫血铁缺乏？产后贫血的标准与产前一样吗？又应该如何治疗呢？我们一起来学习！一、妊娠期缺铁性贫血对母婴的影响当孕妈妈处于ID或IDA状态时，体内的胎儿很聪明，他们会优先满足自身生长发育对铁的需要，剩余的铁才留给孕妈妈母体[1]，所以当缺铁状况下，首先影响的是孕妈妈。 01 对母体的影响：铁是参与体内氧运输的重要营养素，如果铁元素缺乏，会引起孕妈妈身体供氧不足，导致呼吸系统、消化系统、神经系统等均受影响，从而出现相应症状。（1）呼吸系统表现孕妈妈缺铁会导致血红蛋白的携氧能力降低，容易出现缺氧表现，特别是贫血比较严重的孕妈妈，会有气急、呼吸加快、心率加快、心悸等缺氧表现，严重时还会出现呼吸困难。（2）消化系统表现贫血会影响消化液的分泌，严重的还会导致消化腺体萎缩，进而导致消化功能减低，会有消化不良、食欲减退、腹胀、大便不规律等表现。（3）神经系统表现贫血导致缺血缺氧还会对神经组织产生损伤，孕妈妈会有头昏、耳鸣、头痛、失眠、多梦、记忆减退、注意力不集中等表现。除此之外，贫血会影响免疫系统，导致孕妈妈抵抗力低下，容易生病；缺铁性贫血还会影响皮肤黏膜等毛细血管的供血，孕妈妈会出现皮肤苍白、怕冷等情况。（4）产后抑郁缺铁性贫血可能是产后抑郁症的一个危险因素。研究特别发现，缺铁与产后抑郁、压力和认知功能有很强的联系。在母乳喂养和恢复月经时，母亲对铁的需求会更高。（5）产后出血发生率升高 2023年6月，国际权威医学期刊柳叶刀子刊《The Lancet Global Health》（IF：34.3）发表了一篇题为“Maternal anaemia and the risk of postpartum haemorrhage: a cohort analysis of data from the WOMAN-2 trial”的研究论文[2]，该研究通过对World Maternal Antifirinnolytic-2（WOMAN-2）试验数据进行前瞻性队列分析，评估孕妇贫血与产后出血的相关性。研究纳入10620例符合标准的经阴道分娩的中度或重度贫血妇女，有10561名受试者（99.4%）拥有完整研究数据，其中有8791例中度贫血妇女，1770例重度贫血妇女研究发现：随着产前血红蛋白浓度的降低，产后出血的风险增加。若伴有其他产后出血危险因素（如产前出血、胎盘异常或感染等），当血红蛋白浓度从90g/L降低到70g/L时，产后出血的风险将从6.9%增加到12.2%（风险增加77%）。在没有其他危险因素的妇女中，血红蛋白从90g/L降低到70g/L时，产后出血风险从3.8%增加到6.6%（风险增加75%）。研究分析发现，产前血红蛋白浓度对产后出血风险的比例影响在伴/不伴有其他危险因素中并无统计学差异（p=0.072）。此外，除了产后出血外，还有14名妇女发生死亡（6例中度贫血，8例重度贫血），其产前平均血红蛋白为68.4g/L（SD 19.1）；与中度贫血相比，重度贫血与死亡几率增加相关（OR 6.65 [95% CI 2.30–19.18]）。 02 对胎儿及新生儿的影响：胎儿通过胎盘与母体之间进行营养物质和气体的交换，从母体摄取营养来满足自身的生长发育需求。如果孕妇出现严重贫血，血液携氧能力和营养物质含量不足，胎盘可能会发生绒毛退行性病变，或出现出血、坏死、梗塞等情况，导致胎儿无法摄取足够的维生素、铁、钙等营养物质，与胎儿生长受限、胎儿畸形、死产等胎儿不良结局有关[3]。（1）铁缺乏在妊娠期不同阶段的影响 2019年国外一项妊娠结局荟萃分析表明：妊娠早期铁缺乏与低出生体重、早产和小于胎龄儿的风险增加相关；孕晚期母体铁缺乏与巨大儿和大胎龄儿的风险增加相关。（2）先天性心脏病的风险增加研究人员利用动物模型证明，如果母亲在怀孕早期严重缺铁和贫血，这将增加其后代患心脏病的风险。2021年发表的英国牛津大学使用小鼠来研究母体缺铁如何影响胚胎发育，结果显示：孕早期铁摄入量低会使后代患先天性心脏病的风险增加5倍，孕妇总铁摄入量与先天性心脏缺陷的调整OR值（95%CI）。母体铁缺乏会导致其后代出现严重的心血管缺陷。妊娠早期补充铁可减少胎儿心血管缺陷，建议计划怀孕的女性在整个妊娠期间保持最佳铁水平。（3）影响智力大脑的发育是在妊娠期三个月到6岁之间完成的，婴儿出生半年之后，脑组织的重量则能够达到成年人的80%，三岁之前神经细胞则会分裂到140亿个，如果在妊娠期出现了贫血的情况，则会影响脑细胞的能量代谢以及功能的发育，甚至会影响神经递质的代谢，另外小脑以及海马对于缺铁性贫血也比较敏感。（4）昼夜规律难以养成正常婴儿在光线充足时易于觉醒，黑暗时脑对痛觉及一些刺激形成的化学递质透过的速度减慢，逐渐养成夜间睡眠和白天觉醒的生活规律。缺铁时光线的透过速度差别消失，夜间对一切感觉都同白天一样灵敏。（5）影响语言能力孕妇贫血会使胎儿在母体当中处于缺氧和缺铁的状态当中，出生之后很容易出现精神不佳、容易疲惫、对外界事物没有兴趣等情况，这种落后的认知能力，如果一直都没有能够缓解，则会影响孩子将来的语言能力。（6）影响视觉和动作的协调性孕妇贫血对胎儿的视觉和动作协调性造成不良的影响，孩子出生之后在玩玩具或者拿比较小的东西时，往往会表现得特别缓慢，因为视觉无法和动作达到协调。（7）影响肌肉发育孕妇贫血会导致胎儿出现营养不足的情况，尤其是容易出现先天性肌红蛋白内含铁不足，使宝宝出生之后很容易出现肌肉无力的情况，有些情况严重的甚至连一个微小的动作都无法完成，比如抬头、翻身、坐立等等，长此以往，会形成恶性循环，使孩子的肌肉发育变得更加迟缓。（8）影响抵抗力贫血的孕妇分娩的孩子抵抗力相对比较弱，即使后天拼尽全力调养，体质仍落后于正常的宝宝，而且在今后的学习和生活中生病的概率也会更高，抵抗力明显低于正常的宝宝。（9）自闭症风险增加如果孕妇30周前即存在贫血，宝宝出生后神经发育障碍（如自闭症谱系障碍、注意力缺陷、多动症、智力缺陷等）的风险也会随之增加[4]。（10）记忆力落后患有缺铁性贫血的孕妇，会影响胎儿大脑的正常发育。由于含铁的酶多聚集在大脑的边缘上，是脑的记忆贮存部位。缺铁时该部位的酶活力不足，导致记忆力落后，幼时背诵和识数能力明显落后于同龄儿。二、引起妊娠期缺铁性贫血的原因妊娠期贫血的原因多种多样，可能有生理性（稀释性）贫血、缺铁性贫血、某些遗传性贫血（地中海贫血、镰状细胞病）和获得性贫血（叶酸缺乏、维生素B12缺乏、其他营养缺乏、自身免疫性溶血、甲状腺功能减退和慢性肾脏病等）[5]，其中，生理性贫血和缺铁是妊娠期贫血最常见的原因。 01 妊娠期铁需求量增加：妊娠期铁的需要量增加是孕妇缺铁的主要原因。以每毫升血液含有0.5mg铁，妊娠期血容量增加1450ml，需增加铁650mg-750mg，胎儿生长发育需250mg-350mg，故妊娠期需增加铁1000mg。妊娠中期需铁3mg-4mg/天，妊娠晚期6mg-7mg/天，需求量增加。 02 妊娠期生理性贫血：妊娠期孕妇血容量平均增加50%，但血浆要比红细胞增加得多，血液相对稀释，以单胎为例妊娠期间血浆容积增加了40%-50%，红细胞质量增加了15%-25%[6]，血浆容积增加更多反映为血红蛋白和血细胞比容的下降。 03 食物中铁摄入和吸收不足：每日饮食中含铁10mg-15mg，吸收率仅为10%（1mg-1.5mg），孕中、晚期铁的最大吸收率可达40%，但仍不能满足需求，若不及时补充铁剂，容易耗尽体内储存铁造成贫血。再者如果孕吐、饮食调整不好、挑食、偏食、饮食结构不合理或者素食等因素，更容易导致铁的摄入不足，发生贫血。 04 孕妇自身情况的影响：大部分女性在怀孕开始时没有储存足够的铁，来满足妊娠期对铁需要量的增加；孕前贫血未纠正，加之妊娠期妊娠反应，胃液分泌不足，大大降低铁的吸收率，更容易出现缺铁性贫血。尤其是孕中晚期，很容易出现贫血症状。 05 缺乏叶酸或维生素B12：因缺乏叶酸或者维生素B12而导致贫血的孕妇，除咨询医生有针对性地服用叶酸片、多维片等外，也应当在日常饮食中多吃富含叶酸的食物、富含维生素的食物。 06 某些疾病引发：如镰状细胞贫血病遗传性血液疾病等。三、缺铁性贫血的预防 01 重视对铁缺乏高危人群的管理：（1）患过贫血；（2）多次妊娠；（3）在一年内连续妊娠；（4）挑食及素食者等。存在高危因素的孕妇，即使Hb≥110g/L也应检查是否存在铁缺乏。对以上高危人群及早筛查，及早做出干预措施。 02 妊娠期口服低剂量铁剂进行每日常规补铁是国内外临床的共识：在排除禁忌证之后，一般建议所有孕妇常规补铁[7]，由于妊娠期对铁的需求增加，即便身体不处于缺铁状态，也需要维持每天30mg元素铁的低剂量摄入以免耗空身体本身的库存[9]。世界各重要组织指南如下：（1）妊娠期间低剂量补铁可改善母体血液学参数，降低足月缺铁的可能性，并且与危害无关。建议在早期开始补充低剂量铁，以降低分娩时产妇贫血的发生率。－－《妇产科医生临床管理指南-2021》美国妇产科医师学会；（2）所有孕妇在整个妊娠期都应尽早开始每日补充30mg-60mg元素铁。－－《孕妇每日补充铁和叶酸指南》WHO 2023年8月9日更新替代2014版；（3）对具有缺铁风险的非贫血女性，应根据经验开始预防性补铁40mg-80mg元素铁/天。－－《英国妊娠期缺铁管理指南 2020》血液学杂志；（4）孕妇应补充营养素补充剂，每日补充50mg-60mg元素铁，持续整个妊娠期。－－《缺铁性贫血营养防治专家共识》中国营养学会。 03 非贫血铁缺乏（IDWA）的诊断与管理是一项临床挑战：非贫血铁缺乏（iron deficiency without anaemia，IDWA）是一种未被临床充分认识、诊断和治疗的疾病，无论是否贫血，都应用口服铁剂治疗缺铁（ID）。在过去的二十年中，缺铁临床指南一直认为轻度缺铁（ID）如（IDWA）只会对健康造成轻微影响，并且认为对风险人群进行预防性补铁治疗，没有重要的临床获益。越来越多的研究表明，即使是轻度缺铁（ID）（血清铁蛋白SF＜20mg/l-35mg/l），也会导致疲劳、认知功能改变、有氧运动能力下降、不宁静综合征、睡眠质量下降等症状。最近的研究表明，非贫血铁缺乏（IDWA）比缺铁性贫血（IDA）对健康产生更严重的不良影响：增加低出生体重、早产、围产儿死亡率，使婴儿和学龄前儿童精神运动发育和认知功能受损。因此要重视非贫血铁缺乏（IDWA）的诊断与管理。