例例可鉴 | 14岁女孩月经失调背后的“隐形之谜”：一场跨越千里的求医记

2023年炎热的一个夏天，门诊看到晚上七点多的时候，接诊了一个特殊的患者，妈妈带着14岁女儿就诊，并带着厚厚的一沓外院看诊的记录。母女来自遥远的内蒙古，已经在北京二家三甲医院的儿科、妇科内分泌、肿瘤科等多个科室进行过诊治。病情复杂，概括如下：小女孩2009年10月（10岁8个月）第一次初潮，月经规律，2021年2月，因闭经3-4月，服用孕酮来月经，后月经经期延长，淋漓不净10天到30多天，同时体重增加从60kg增加到75kg，身高158cm。 2021年6月北京某医院儿科就诊性激素：FSH：5.81IU/L，LH：0.01IU/L，E2：674.19pg/L，泌乳素：9.76ng/ml（在正常范围内），睾酮：38.2ng/dl（在正常范围内）妇科超声：子宫大小4.7cm*3.3cm*4.5cm，内膜厚度0.8cm，双侧卵巢多发囊肿，右侧卵巢10.4cm*5.4cm*7.1cm，左侧卵巢5.9cm*3.7cm*4.2cm，较大囊肿右侧5.7cm*5.0cm，左侧3.2cm*3.0cm，并呈多房囊腔结构甲状腺：促甲状腺激素：7.20mIU/L，FT4：12.6pmol/L（8.37-29.6pmol/L）诊断结果：月经失调，卵巢囊肿，亚临床甲减医生处理：未治疗，建议外院妇科内分泌就诊 2021年7月北京某医院妇科内分泌门诊症状：月经淋漓不净，无腹痛复查激素：FSH：5.82IU/L，LH＜0.2IU/L，E2：471pg/L，泌乳素和睾酮正常，HCG＜0.1IU/L，AFP：1.4ng/ml，CA125/CA199/CEA/CEA均正常，空腹胰岛素增高（具体未见报告）妇科超声：双侧卵巢多发囊肿（右侧11.2cm*10.1cm*7.3cm，左侧5.4cm*7.3cm*4.3cm）盆腔常规+增强MRI：双侧附件区多发囊性灶（右侧11.5cm*5.6cm*10.3cm，左侧6.6cm*6.1cm*7.4cm）处理：二甲双胍早中晚各500mg，地屈孕酮每天20mg，服用10天。服用地屈孕酮第6天，阴道流血停止。医生建议腹腔镜探查和双侧囊肿剔除术，患者及家属拒绝。考虑不除外TSH升高所致卵巢多发性囊肿。 2021年8月开始短效口服避孕药调经，同时给与优甲乐50ug/d，继续二甲双胍。诊断结果：月经失调，卵巢囊肿，胰岛素抵抗，亚临床甲减治疗经过：2021年11月到2022年1月，规律服药，月经规律，2-3天/28天，量中等，后自己停优甲乐，优思悦。 2022年4月某医院再次就诊症状：停药后2022年3月和4月两个月未来月经超声：双侧附件囊肿（考虑来源于卵巢，子宫后方10.8cm*7.3cm*9.2cm，大者9.2cm*6.0cm*6.1cm，右侧髂窝11.7cm*6.3cm*11.2cm，大者4.3cm*2.6cm* 3.0cm） 2022年5月21日另一家医院复查超声：盆腔囊肿（子宫上方盆腔内10.9cm*8.2cm*20.7cm）治疗：2022年5月到2023年2月，医生给予短效口服避孕药，规律服用，期间月经规律。自己再次停优思悦，后开始间断中药治疗。 2023年7月上海市第一妇婴保健院就诊症状：2023年2月到2023年4月未来月经，2023年5中旬到6月底，持续不规则阴道流血，量少，应用中药14天后出血止，数天后再次间断阴道流血，淋漓不净。了解完病情，我知道自己遇到了一个疑难杂症，无法一下子给出一个明确答案，到底是什么病？这么大双侧卵巢囊肿，会不会是恶性的？要不要开刀？北京的专家们已经建议她手术了，检查也做了一大堆了，常用的药物也用了，是不是有遗漏的地方？我还能做什么？当时我接诊已经晚上七点多了，大脑飞速运转，深知自己从没有接诊过这样的患者，但我似乎见过这样的病例，不记得是哪位大咖曾经讲过这样的案例，如此似曾相识，我只记得那个病例是做了2次卵巢的手术，但很可惜，手术后囊肿很快复发，但我实在想不起来是什么疾病。我诊后给那位女孩开了超声检查和激素、肿瘤标记物等检查，同时也留了女孩妈妈的联系方式。八点多的长乐路灯火辉煌，车水马龙。饥肠辘辘的我坐在出租车上，一直在思考这个到底是什么病，不停的请教别人，查资料。回到家后继续寻找答案，忽然，脑中闪过一丝光亮，我似乎找到了答案。当时已经晚上10点多了，我立刻给女孩妈妈打了电话，说明天来找我，增加一个脑部核磁检查。女孩妈妈说他们在外院也已经做过了，但我说这次做的项目不一样，原来你们做的是子宫卵巢盆腔CT检查，这次我想要为女孩做一下脑部的检查，随后女孩妈妈很爽快就答应了。上海市第一妇婴保健院辅助检查结果血液结果：雌激素：1497pg/L，CA125略高，其他基本正常超声结果：双侧卵巢增大，10cm左右垂体核磁结果：鞍区占位，考虑垂体瘤，视交叉受压上抬