学术前沿 | 早期产后出血的危险因素：阴道分娩与剖宫产差异分析

摘要目的：识别早期产后出血（PPH）的危险因素，并探讨这些危险因素是否根据严重程度和分娩方式而不同。方法：在一所三级医疗中心进行了一项以人群为基础的队列研究，包含了所有在中心分娩的女性。根据出血的严重程度及分娩方式比较了发生早期PPH的危险因素，采用多元逻辑回归模型控制混杂因素。结果：纳入分析的322497例分娩中，1811例发生早期PPH（占总分娩数的0.56%）。在所有早期PPH病例中，505例（28%）为严重PPH。使用逻辑回归模型发现，体外受精（IVF）妊娠、前次剖宫产（CD）、子痫前期、胎盘早剥和子宫破裂与早期严重PPH独立相关，而第二产程进展不佳、引产和大于胎龄儿则是重度和轻度早期PPH独立影响因素。当应用逻辑回归模型时，IVF妊娠、子痫前期和大于胎龄儿系阴道分娩的早期PPH独立影响因素。剖宫产早期PPH的独立影响因素仅为前置胎盘。结论：发生严重PPH的独立危险因素仅包括IVF妊娠、既往CD、子痫前期、胎盘早剥和子宫破裂。IVF妊娠、子痫前期和大于胎龄儿是阴道分娩早期PPH的独立危险因素，而前置胎盘仅为CD早期PPH独立影响因素。由于医疗工作者和医疗机构二者对于PPH规划和相应准备重要性的认识不同，该研究的结果应在回顾性、队列研究的范围内讨论。产后出血的定义产后出血（PPH）是一种产科急症，也是全球孕产妇死亡的主要原因。尽管建立了预防和治疗PPH的措施，但它仍然是孕产妇死亡的主要个体原因，即使在三级保健设施中也是如此。传统上，PPH被定义为阴道分娩后第一个24小时内失血500毫升或以上、剖宫产（CD）后第一个24小时内失血1000毫升以上。然而，最近于2017年，美国妇产科学会（American College of Obstetrics and Gynecology，ACOG）将PPH定义为累积失血量大于1000毫升或分娩后第一个24小时内出现低血容量的症状或体征，无论分娩方式如何。PPH的发病率近年上升，在6%左右，并根据区域和分娩设施的差异有所不同。PPH发病率的增加被认为是由于剖宫产率的增加、高龄产妇的增多、多产妇的占比上升的结果。子宫收缩乏力占所有PPH病例的80%，是最常见的PPH病因，其次是因撕裂或切开导致出血的创伤。PPH的其它病因还有胎盘滞留和凝血功能障碍。 PPH的主要危险因素有子宫过度膨胀、引产和产程加速、既往CD、高血压疾病、前置胎盘、凝血功能障碍、肥胖和既往PPH。胎盘滞留、第二产程停滞、引产和阴道器械助产也被证明为发生PPH的重要危险因素。因为阴道分娩与CD的出血量有所不同，我们试图利用大队列研究去比较两种分娩方式的危险因素。此外，我们也利用队列研究来观察诱发重症和非重症早期PPH危险因素的差异。产前识别出来的PPH高风险孕妇应该在有对应医疗水平的医院分娩，以满足她们的救治需求。不管是对低收入者或高收入者，医院的产房都应该有PPH的应对方案，并对员工提供持续的救治培训。该应对方案应提供评估和监测PPH患者的标准化方案、通知多学科救治团队和实施治疗。不断更新并持续地应用全面的应对方案去处理PPH，似乎可以改善这些患者的预后。为了处理这些潜在风险和制订预防措施，了解这些危险因素的变化及其在人群中对PPH发生的影响可能具有重要意义。材料与方法 01 设施这项研究是在索罗卡大学医学中心（SUMC）进行的，是一家三级医疗中心。医院的剖宫产率是17%-18%，包括选择性和紧急剖宫产（分别占40%和60%）。在SUMC，阴道助产分娩占3%，主要为胎头吸引器助产。 02 研究人群本研究纳入了1991年至2016年期间所有在SUMC分娩的女性。根据分娩方式（阴道分娩或阴道分娩）和出血的严重程度（需要输血制品者为重症）分组。本研究排除了生育染色体异常或先天畸形的女性以及多胎妊娠的女性。 03 研究设计团队设计了一项基于人群的回顾性队列研究。PPH被定义为阴道分娩后24小时内估计失血量超过500毫升，CD后超过1000毫升。早期PPH定义为出生后第一个24小时内发生的任何严重的子宫出血。重症PPH定义为需要后续血制品输注的严重产后出血。在阴道分娩或剖宫产后，女性仍然留在分娩间，由医生和助产士观察2小时。在此期间，对产妇进行PPH的早期预警体征（具体的生命体征指标）监测并立即做出响应。后续回到病房后，严格按照识别异常出血倾向和生命体征的规程，由经验丰富的护士来监测出血量和病人的生命体征。早期PPH的危险因素在出血的严重性和分娩方式的基础上进行比较。所评估的危险因素有IVF、既往CD、巨大儿、多次经产、羊水过多、子痫前期、前置胎盘、引产、子宫破裂、第二产程延长、胎盘早剥、大于胎龄儿和器械助产。结果在研究期间，322497例分娩被纳入了研究，其中279435例（87%）为阴道分娩，43062例（13%）为剖宫产。1811例（0.56%）发生早期PPH，其中1657例（88.09%）为阴道分娩后，154例（8.18%）发生在CD之后。在所有早期PPH中，505例（28%）为重症PPH。在总人群中发生早期PPH的危险因素如表1所示。其中，三个最强的危险因素有子宫破裂（优势比[OR] 16.69，95%置信区间[CI] 10.29-27.96）、前置胎盘（OR 3.14，95%CI 2.05-4.80）、第二产程无进展（OR 2.60，95%CI 2.01 -3.37）。在总人群中确定的其它重要的危险因素有既往CD、IVF妊娠、子痫前期、引产、胎盘早剥和大于胎龄婴儿。表2和表3列出了根据出血的严重程度发生早期PPH的危险因素。将逻辑回归模型用于分析危险因素和重症PPH的关系（表3）。发生早期重症PPH的最强危险因素是子宫破裂和子宫破裂和胎盘早剥。轻症早期PPH的最强危险因素是第二产程无进展和大于胎龄儿（表3）。由于所有前置胎盘病例仅与早期重症PPH相关，与早期轻症PPH并不相关，故前置胎盘未采用逻辑回归模型分析其和早期重症PPH的关系。表4和表5列出了根据分娩方式不同发生早期PPH的危险因素。尽管非常罕见，子宫破裂是阴道分娩和剖宫产分娩二者的早期PPH主要危险因素。而第二产程无进展是阴道分娩发生早期PPH的强烈危险因素，前置胎盘是剖宫产发生早期PPH的高风险因素（表4）。运用逻辑回归模型分析了早期PPH的危险因素和分娩方式的关系。IVF妊娠、子痫前期和大于胎龄儿仅与阴道分娩的早期PPH相关，前置胎盘仅与CD的早期PPH相关（表5）。讨论团队研究了总人群中发生早期PPH的危险因素，并探讨了早期PPH的危险因素和分娩方式以及PPH严重程度的关系。子宫破裂（OR 16.69，95%CI 10.29-27.96）、前置胎盘（OR 3.14，95%CI 2.05-4.80）和第二产程无进展（OR 2.60，95%CI 2.01-3.37）是总人群中发生早期PPH的最强危险因素。而IVF妊娠、子痫前期和大于胎龄儿仅与阴道分娩的早期PPH相关，前置胎盘仅与CD的早期PPH相关。另外，IVF妊娠、既往CD、子痫前期、胎盘早剥和子宫破裂仅与早期重症PPH相关，而第二产程无进展、引产和大于胎龄儿与重症和轻症早期PPH均相关。研究中早期PPH的发生率为0.56%（n=1811），与文献中的发病率相比发病率较低，这可能和PPH定义的差异有关。此外，也可能与估计分娩后出血量较困难有关，就像文献报道的尽管有不同的指南，测量出血量仍存在困难。一项来自非洲80家二级医院超过21万例阴道分娩的随机试验比较了PPH的多元临床干预与常规措施的结局。这些多元干预包括识别PPH的危险因素、校准的积血器来量化失血、一系列的一线治疗（子宫按摩、宫缩剂、氨甲环酸、静脉输液）和实施策略。多元干预导致了母体发病率和死亡率下降60%。虽然这些是在资源匮乏地区的研究结果，这些地区的护理便利性、医生的临床水平、血液制品和外科干预的机会比资源丰富的地区更受限，但他们验证了一个基本原则，那就是密切观察和增加干预措施是有效的。 01 不同人群中PPH的危险因素高血压疾病是发生PPH的重要危险因素，女性年龄过低或过高、羊水过多、绒毛膜羊膜炎、胎盘滞留和产前出血是北美人群PPH的危险因素。Brinstden等人研究了英国女性PPH的危险因素。与本研究类似，作者发现在引产女性中PPH的发生率较高。但也有文献与本研究不同，Blanc-Petitjean等人研究了法国人群，并没有发现第二产程延长与PPH的风险增加有关。 02 重症PPH的危险因素一些文献已经研究了重症PPH的危险因素，然而重症PPH的定义并非一致。和本研究一样，中国的一项研究也揭示了早期重症PPH的危险因素为既往剖宫产、巨大儿、前置胎盘和胎盘早剥。其它危险因素有母亲年龄在18岁以下、前次妊娠PPH、贫血、死胎、产程延长和胎盘植入。还有一些其它的研究也认为IVF是一个重要的早期重症PPH的危险因素。本研究以及其它研究均观察到重症PPH与辅助生殖技术（ART）之间存在关联，这种关联或许可以用ART后人类胎盘的基因表达发生了改变来解释。这可能在早期胎盘剥离和子宫收缩乏力方面发挥作用，从而导致重症PPH。此外，和自然妊娠相比，抗凝药物更多用于ART妊娠，这也可能加重产后出血。 03 不同分娩方式的PPH危险因素本研究表明，阴道分娩和剖宫产分娩的一些PPH风险因素存在差异。IVF妊娠、子痫前期和大于胎龄儿仅与阴道分娩的早期PPH相关，前置胎盘也仅与CD分娩的早期PPH相关。一些研究也报道了不同分娩方式的PPH危险因素。有些危险因素与阴道分娩和剖宫产均相关，另一些危险因素却仅与阴道分娩相关或仅与CD相关。妊娠的正常生理变化中，会有1200-1600毫升血浆进入到母体血容量。因此，对低危、无并发症的妊娠，丢失1000毫升血液通常是可以耐受的。但是，额外的失血却是不可耐受的，尤其是铁储备低以及血浆容量小的女性。基于这些原因，已有研究开始建立循证工具来确定母体PPH的风险。在美国，联合委员会要求实施这样的计算来确定母体从入院到分娩的出血风险。但并没有提供风险评估和管理的特殊工具。一项针对14个PPH诊断模型的系统回顾表明，没有一个模型在一般的产科人群中具有足够的有效性，有三个模型在高危人群中具有潜在的有效性，比如接受CD的患者。尽管目前的风险评估工具的预测价值较低，但应用这些危险因素可能比没有风险评估要好，因为这些PPH的危险因素可能会提高人们的认识并鼓励人们进行相应的规划。一些PPH风险评估工具已经被开发出来，比如加州孕产质量合作组织（CMQCC）的风险分类方案，已被用于入院分娩的患者。但这个方案的早期版本验证实验发现，只有22%的重症PPH病例出现在按照这个方案分类的高危人群中。本研究发现了人群中PPH的各种独立危险因素，并证明了早期PPH的危险因素因出血的程度不同和分娩方式不同而显著不同。因为PPH是孕产妇发病率和死亡率的主要影响因素，识别出基于分娩方式和出血严重程度的危险因素在初级卫生保健和低收入人群中发挥着重要作用，特别是在世界上医疗条件较差的地区。因此，住院分娩时要特别注意产后具有明显重症PPH危险因素的女性，比如IVF妊娠、既往CD、子痫前期和胎盘早剥。识别这些重症PPH的危险因素，及时的诊断PPH，继而迅速确定病因并在病情恶化前开始适当的治疗，是减少母体发病率和死亡率的关键。