医生手记 | 前盆腔脱垂——经阴道植入网片的前盆底重建术，手术步骤详解

盆腔器官脱垂（POP）是由于盆底肌肉和筋膜组织异常造成的盆腔器官下降而引发的器官位置异常及功能障碍，主要症状为阴道口肿物脱出，可伴有排尿、排便和性功能障碍，不同程度地影响患者的生命质量。我国有超过3000多万的女性患有盆腔器官脱垂。深入解决POP问题，对我们妇科发展有着巨大的意义…… 首先要记住，处女膜就是0点，Aa指的是膀胱尿道皱褶（-3到+3之间），Ba不固定，它指的就是前壁脱垂最低点，正常位置和Aa重合。而Ap Bp就是阴道后壁对应Aa Ba。C点就是宫颈外口，没有子宫的指的是阴道残端，D点指的是阴道后穹窿，它的测量目的是为了鉴别宫颈有没有延长。除了6个点就是三条线，具体可见下表。总之，如果到了0的位置，基本是2期，+1以上的位置就是3期了。图片1.png 前盆腔脱垂的手术方式有：阴道前壁修补术，阴道旁侧修补术，阴道正中修补术，阴道封闭术，而目前最热门的就是：经阴道植入网片的前盆底重建术。一、严格把握好适应症我国妇科盆底学组对经阴道植入网片手术的主要适应证定为POP术后复发的患者及60岁以上重度POP（阴道前壁膨出为主）的初治患者，特别是不能耐受经腹手术的患者。对于年轻、性生活活跃的患者，应慎重选择；术前即有慢性盆腔痛或性生活痛的患者也不宜选择该术式。二、手术步骤 01 水分离，形成组织间隙水分离组织间隙这一步至关重要，我们现在自己做的时候，因为也是考虑到很多合并症的问题，基本不加肾上腺素和垂体的。打水分层次的时候，信心很重要，你越是心虚，可能越是没有到达正确层面。我试过10毫升和20毫升的两种针头，细针看着安全，但打的效果真的没有粗一点的好，层次的手感不知道是针头导致的还是层次不对导致的，不明显。打的过程中，边打水边推比较好，脑子里面想象的是我们要分离的目标间隙，你要打多深、什么范围、什么方向？ 02 全层切开阴道壁，分离阴道壁全层在阴道前壁作正中切口，从阴道底部至距尿道口3cm处。前壁向上分离到膀胱颈下1cm处以保护膀胱颈区域，两侧分离到坐骨棘，前部向上分离到耻骨联合背面，后部分离骶棘韧带。分离膀胱与阴道壁，同时注意阴道壁要保留全部厚度以保证其血供。这里最重要的就是所谓的变胖不变白，一定要做到荔枝白，否则分离过浅。这个过程中还要注意患者年龄，阴道壁厚度。 03 钝性分离至侧面的盆腔内筋膜(ATFP)的腿弓处这里有一个重要的解剖结构——盆腱弓筋膜ATFP：它源于耻骨联合处的耻骨尿道韧带（PUL）的正上方，止于坐骨棘。它是闭孔内肌筋膜的上部明显增厚形成的弓形肌腱。位于耻骨体盆面和坐骨棘之间，为肛提肌起端和盆膈上筋膜的附着处。我们的目标就是挨着闭孔内肌分离，摸到坐骨棘后，从侧面和背面到骶棘韧带。 04 自制补片由于医保的限制，在基层，可以自剪T4网片，减轻患者经济负担。 05 做穿刺点第一个皮肤切口位于耻骨降支侧边缘的生殖股皱褶处，与阴蒂平。第二个切口应位于第一个切口外1-2厘米，下2-3厘米处。对侧行相同切口。 06 植入网片植入过程需注意：ATFP穿刺突破点分别在近耻骨端1cm以及近坐骨棘处，两者距离应达到5cm；ATFP上的第二穿刺点，骶棘韧带穿刺突破点在距坐骨棘2cm处。对于初学者来说，从外向内穿刺有助于保护好膀胱，但是手指头要牺牲了，手指疼痛是在所难免的。 07 最后是恢复阴道最大深度与调整网带的张力，确保网片平整并且无张力使用可吸收缝合线将网片固定在膀胱输尿管角的位置。在保留子宫的情况下，网片的头背部固定于子宫颈上。在该手术前或同时进行了子宫切除手术，网片将被连接到阴道顶点两边。子宫切除后，需要关闭腹膜，以避免网片与肠接触。尽量缩小阴道切口，并避免T形切口，建议避免大块切除阴道及避免阴道与网片固定在一起。 08 关于补片的松紧度手术做完以后从阴道里面去模是可以摸到的，它是不可以绷得太紧的，而且我们一直以为手术结束塞一个碘伏纱是可以压迫止血，其实它还有一个非常好的作用，就是避免我们的补片被绷得过紧引起术后不适。三、人文关怀：充分沟通的术后护理 1.详细了解患者术中情况，如麻醉方式、术中出血量等。每小时巡逻，监测生命体征。 2.严密观察阴道出血量、颜色、性质，观察穿刺点有无渗血、渗液、血肿等。遵医嘱应用止血药物，术后48小时理疗可促使血肿吸收。 3.术后6小时可进食普食，鼓励患者多进食蔬菜、水果等粗纤维食物，保持大便通畅，避免腹压增加影响手术效果。 4.一般保留导尿3-7天，残余尿100-300毫升可重置尿管。或每日测残余尿，直至＜100毫升或小于术前残余尿水平为止。同时可辅助口服溴比斯的明。 5.预防感染：检测体温，每日会阴冲洗2次。对于排尿困难并发尿潴留患者应注意泌尿系感染发生，可口服中成药抗生素等。四、出院指导长期回访术后禁性生活3个月，指导患者加强盆底肌锻炼，不做重体力活动，同时养成良好生活习惯，避免增加腹压，如长期站立、蹲位、负重、吸烟、咳嗽、便秘等。注意适当锻炼，增强体力，对于合并慢性咳嗽、便秘的患者，指导其及时治疗。五、避免入坑——合并隐匿性尿失禁和压力性尿失禁的处理 1.合并显性压力性尿失禁的POP患者，可同时行抗尿失禁手术。 2.术前无压力性尿失禁的顶端和前壁膨出患者，应进行隐匿性尿失禁的评估，告知术后新发压力性尿失禁的风险。 3.对于隐匿性尿失禁患者，可酌情考虑同期行抗尿失禁手术，也可以等待POP纠正手术后至少3个月再评估决策是否行抗尿失禁手术。 4.单纯阴道前壁修补术后新发压力性尿失禁的风险低于经闭孔植入网片的手术。 TVM手术由于其良好的术后效果，越来越被国内临床所接受，但是其主要并发症如网片暴露、侵蚀和疼痛等，有时处理困难，甚至无法完全解除症状。对于出现严重并发症者建议尽早转诊给有经验的专家。选择适宜病例及充分的医患沟通长期回访至关重要。责编：YuTing