医生手记 | SUI热门术式——经闭孔的阴道无张力尿道中段悬吊术(TVT-O)
2025-02-12
作者：张传怡
来源：妇产科网
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压力性尿失禁（SUI）手术方法有150余种，主要分为3类：阴道无张力尿道中段悬吊术、耻骨后尿道悬吊术、膀胱颈旁填充剂注射。
手术对多数SUI患者具有长期、确定的疗效，但有一定的创伤，并且存在术后排尿困难、尿急、脏器损伤等风险。因此，在制定手术方案时，应告知患者可选择的手术方式及每种手术的利弊、手术所需时间、住院时间、费用、可能的并发症及处理，同时，根据患者的生育计划，由医师和患者共同商讨决定手术方式。术前的谈话沟通需要详尽到位，这也是此类手术质控的必备要求。
妇科医生优先选择的术式——经闭孔的阴道无张力尿道中段悬吊术(TVT-O)
一、适应症
解剖型压力性尿失禁；尿道内括约肌障碍型压力性尿失禁；以压力性尿失禁为主的混合性尿失禁。
二、禁忌症
未完成发育的患者；妊娠患者；计划要妊娠的患者；严重的心、肝、肺、肾等疾病者；尿道内括约肌障碍引起的压力性尿失禁（ISD）；膀胱逼尿肌不稳定。
三、特殊注意事项
❖存在以急迫性尿失禁为主的混合性尿失禁，应进行药物治疗，如症状明显改善，则不必手术；抗急迫性尿失禁药物治疗效果不佳，提示患者为SUI为主的混合性尿失禁，可进行手术治疗。
❖合并尿道阴道瘘、尿道侵蚀、尿道憩室的SUI患者，均不建议使用合成吊带。建议这类患者可使用自体筋膜或生物吊带。
❖SUI合并逼尿肌功能减退、尿潴留、膀胱容量小的患者慎重选择抗尿失禁手术。
❖混合型尿失禁效果欠佳。
四、手术步骤
01
尿道口下方1cm处，阴道壁内下方注射“水垫”后切开阴道黏膜全层2cm。再用ALLIS钳钳夹阴道上皮两侧切缘，剪刀在尿道两侧与中线呈45°的阴道上皮下至耻骨支后方，分离形成黏膜下“隧道”，对于初次操作不熟悉的术者，可以先用注射器打好一个漂亮的水垫再用剪刀撑开“隧道”。
02
在阴蒂水平左右旁开4cm-6cm，两侧大腿皱褶皮肤处做一个0.5cm-1cm长的手术切口为出点。操作的时候尤其要摸清楚闭孔的位置，避开骨头及血管区，准确下刀，为穿刺做好准备。
03
将翼状导引器置入“隧道”，沿导引器插入螺旋状穿刺针，穿破闭孔膜、旋转手柄，从确定的TVT-O术的出点穿出。这一步的操作自内向外或者自外向内均可，手指头细长的术者在这个时候能体现优势，摸索着引导出针总能给自己带来内心的安全感。
04
固定穿刺针的顶端、反转手柄，退出推进器，将穿刺针从腹壁拉出。剪断穿刺针与吊带连接处，止血钳钳夹吊带外套。相同步骤处理对侧。
05
在吊带与尿道之间放置一线剪中部位置，使两者间形成一间隙。此间隙可避免吊带对尿道的过度牵拉，降低术后尿潴留的发生率。最后切除左右吊带。
五、术后护理
（1）详细了解患者术中情况，如麻醉方式、术中出血量等。每小时巡逻，监测生命体征。
（2）严密观察阴道出血量、颜色、性质，观察穿刺点有无渗血、渗液、血肿等。遵医嘱应用止血药物，术后48小时理疗可促使血肿摄取。
（3）术后6小时可进食普食，鼓励患者多进食蔬菜、水果等粗纤维食物，保持大便通畅，避免腹压增加影响手术效果。
（4）残余尿100毫升-300毫升，一般重置尿管，保留导尿3-7天。或每日测残余尿，直至＜100毫升或小于术前残余尿水平为止。同时可辅助口服溴比斯的明。
（5）预防感染：检测体温，每日会阴冲洗2次。对于排尿困难并发尿潴留患者应注意泌尿系感染发生，可口服中成药抗生素等。
（6）出院指导：术后禁性生活3个月，指导患者加强盆底肌锻炼，不做重体力活动，同时养成良好生活习惯，避免增加腹压，如长期站立、蹲位、负重、吸烟、咳嗽、便秘等。注意适当锻炼，增强体力，对于合并慢性咳嗽、便秘的患者，指导其及时治疗。
（7）腿痛：翼状挡板与尿道矢状面的角度应控制在40°-45°。
六、并发症、处理和预防
（1）预防膀胱损伤的方法：穿刺前充分排空膀胱；穿刺前可以紧贴耻骨后方注入生理盐水；弧形钢针的走向应尽量贴近耻骨后方，同时控制膀胱颈和尿道的位置。膀胱镜检查应为常规，及时发现膀胱壁有无穿通伤，如有穿通，可退出穿刺针，避开膀胱的位置穿刺，保留导尿5-7天。
（2）出血和耻骨后血肿：并不少见，充盈膀胱2小时，同时在下腹部加压，阴道内填塞宫纱，严密观察，预防感染，出血多能自行停止并逐渐摄取。
（3）尿潴留和排尿困难：多因悬吊过紧所致。另有部分患者可能与术前膀胱逼尿肌收缩力受损/膀胱出口梗阻有关，该类患者行尿动力检查有助明确诊断。术后早期出现的排尿困难，可在局麻下经尿道下压松解吊带间歇性导尿，约1%患者需要切断吊带，多建议在尿潴留4周内处理。切断吊带后排尿困难多立刻消失，而吊带产生的局部组织机化粘连对压力性尿失禁仍有治疗效果。
（4）逼尿肌不稳定：15%-30%发生率，其高危因素为术前存在逼尿肌不稳定、逼尿肌高张力、膀胱容量减小者。术前应排除其他原因导致的逼尿肌不稳定，包括尿道出口梗阻、泌尿系感染及吊带暴露和侵蚀。
（5）吊带暴露和侵蚀：吊带的侵蚀多发生在吊带磨损阴道黏膜表面而外露，引起阴道分泌物增多和性生活不适。对阴道黏膜薄的绝经后患者给予术后短期雌激素治疗，有利于预防吊带侵蚀的发生。
（6）其他罕见并发症：如吊带异物反应或切口愈合感染等，应清创缝合，必要时去除吊带。
日常的诊疗过程中，我们常常遇到很多主诉咳嗽、运动、跳绳后漏尿的女性患者，但是有一部分患者会合并尿频、夜尿、甚至躺在床上也会发生尿失禁。需要鉴别压力性亦或急迫性尿失禁，还有膀胱过度活动综合症、间质性膀胱炎以及尿路感染等疾病。轻度的尿失禁通过生活方式干预、盆底肌肉锻炼、电刺激治疗、激光治疗等都能获得满意的疗效。因此，术前完善的病史询问和查体、辅助检查非常重要。绝对不能为了手术而去手术。规范全面的诊治才能让患者最大受益。
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