2021昆士兰临床指南-妊娠期糖尿病

一、前言妊娠期糖尿病（GDM）是妊娠期最常见的并发症之一。是指在妊娠期间首次确认的糖耐量异常，并且未达到妊娠期显性糖尿病的诊断标准。如果血糖水平足够高到与非妊娠期糖尿病的诊断标准相一致，则称之为“妊娠期间的糖尿病（DIP）”。DIP一般指在妊娠期间第一次发现的未经诊断的糖尿病，但常需在产后确诊。尽管GDM通常在产后恢复正常，但与围产期和母婴远期的严重疾病相关。对于本指南中使用的GDM诊断标准，已有广泛（但不是普遍）的共识，包括得到许多专业组织的认可，如澳大利亚妊娠糖尿病学会（ADIPS），国家卫生与医学研究理事会，澳大利亚助产士学院，国际糖尿病和妊娠研究小组，澳大利亚糖尿病教育工作者协会，澳大利亚皇家医院新西兰妇产科学院，国际妇产科联合会和世界卫生组织。 1.患病率 GDM的孕产妇越来越多，这可能与孕产妇年龄和体重指数（BMI）的增加，并/或与GDM定义的变化有关。 •昆士兰州2018年至2020年1月31日，GDM发病率为13％ •澳大利亚2018年住院分娩的GDM发病率为14％ •2000年至2001年的2年间，GDM的发病率增加了3倍 •45-49岁高龄孕产妇发生GDM的可能性是其他人群的4倍以上 •在2016-2017年的治疗中：32％的患者需用胰岛素；8％的患者口服降糖药物。 2.糖尿病的分类 •GDM：妊娠期发生或首次发现的糖耐量异常；血糖升高不及显性糖尿病严重。 •DIP：妊娠期发生或首次发现的高血糖；血浆葡萄糖水平超过了非妊娠期糖尿病诊断的阈值；表明可能妊娠前已存在或未被诊断的糖尿病，且要产后才能明确诊断；需要超出降低异常血糖水平所需的额外管理。 •1型糖尿病：人体不再产生自身的胰岛素，也无法将葡萄糖转化为能量，这是由于β细胞破坏导致的几乎完全的胰岛素缺乏；通常伴有自身免疫标记物，包括抗GAD，抗IA-2A抗体和抗胰岛素抗体；每日需要注射或连续皮下胰岛素输注（CSII）泵注射胰岛素；一般是在非妊娠期（妊娠之前或之后）诊断的。 •2型糖尿病：由胰岛素抵抗和/或胰岛素产生不足引起的高血糖；生活方式的改变（饮食和体育锻炼）是管理的基石；通常需要口服降糖药和/或胰岛素治疗；如果使用非胰岛素注射剂（如GLP1激动剂），由于缺乏妊娠期间使用的安全性数据，这些药物应在确定妊娠后就停止使用；一般是在非妊娠期（妊娠之前或之后）诊断的，也可在妊娠期以糖尿病的形式出现（产后确诊）。 •糖尿病前期：血糖水平高于正常但不足以诊断糖尿病的情况，包括空腹血糖受损（IFG）和/或糖耐量受损（IGT）；诊断是在非妊娠期（妊娠之前或之后）确定的。二、风险评估糖耐量异常对母婴健康有直接的、近期和远期的影响，可以通过适当的方式加以预防，应与所有孕产妇讨论实现或保持健康生活方式的好处，如营养、妊娠期体重增加和体育运动等。 1、危险因素评估所有妊娠早期妇女是否存在与GDM相关的危险因素。目前尚不清楚是否所有危险因素都具有同等预测值。 •种族：以下人群面临更大的风险：亚洲、印度次大陆（印度，巴基斯坦，孟加拉国，尼泊尔，斯里兰卡，不丹和马尔代夫）、原住民和/或托雷斯海峡岛民、太平洋岛民、毛利人、中东、非洲非白人。 •孕产妇因素：既往高血糖或GDM；年龄大于或等于40岁；肥胖（BMI大于30 kg/m2）；糖尿病家族史（糖尿病患者一级亲属或姊妹）；既往有大于胎龄儿（LGA）分娩史；多囊卵巢综合征；既往围产儿死亡史；既往皮质类固醇、抗精神病药使用史；多次妊娠。 2、降低风险的措施与标准护理相比，在妊娠15周前开始生活方式干预可降低GDM的发病率（妊娠晚期则无效）；益生菌在预防超重或肥胖妇女的GDM方面未显示出任何已证明的作用；低维生素D水平与发展为GDM的风险增加有关，与妊娠晚期GDM患者的血浆葡萄糖水平（BGL）低于最佳血糖水平相关，高危人群需要补充维生素D，以期降低GDM的风险，如果孕产妇的维生素D很低（低于50nmol/L），补充维生素D可降低GDM的风险；目前尚不清楚，妊娠期间体育锻炼/运动是否可预防GDM，但这确实会限制妊娠期体重增加（GWG），并降低剖宫产和分娩小于胎龄儿（LGA）的风险。 3、GDM风险 •GDM引起的孕产妇风险妊娠期间BGL升高与母婴不良结局明显相关，且独立于其他已知因素，妊娠不良结局的持续风险遍及于孕产妇不同的血糖水平，包括低于GDM诊断值的水平。孕产妇高血糖对母婴结局的危害程度，存在各种不同质量和相互矛盾的证据。孕产妇的近期风险：子痫前期、引产、手术分娩、妊娠期高血压疾病、剖宫产、早产分娩、羊水过多、产后出血、感染、产伤。孕产妇的远期风险：后续妊娠复发性GDM随GDM孕产次数的增加而增加，再次妊娠发生GDM的风险（OR，13.2； 95％CI，12.0-14.6），GDM在第二次和第三次妊娠中的发生率4.2-4.7%；进展为2型糖尿病的风险增高；产后平均11.4年患糖尿病或糖尿病前期的风险为52.5%；糖代谢综合征的风险增加（如IFG，IGT或2型糖尿病）；代谢综合征的风险；心血管疾病的风险；肾脏疾病。