韦相才教授：复发性流产合并甲状腺疾病的诊治策略

甲状腺疾病是引起复发性流产(RSA)的常见内分泌因素，也是近年来内分泌学界和生殖及围产医学界研究的热点之一。近年来，生殖免疫学理论和临床技术取得了一定的进展，但仍有诸多基础理论和临床新技术的应用有待进一步突破。日前，第五届中美国际生殖免疫学高峰论坛圆满闭幕，线上观看6.2万人次。会议中，广东省妇幼保健院韦相才教授接受了中国妇产科网的采访，就复发性流产合并甲状腺免疫性疾病的治疗策略等学术内容，以及本次大会特色亮点与中国妇产科网的编辑进行了交流与探讨。复发性流产合并甲状腺疾病要遵循科学判断、综合分析、进行分类、评估指导的原则。甲状腺疾病所致甲状腺功能异常是引起复发性流产的一个常见的内分泌因素，近年来已成为内分泌学、生殖医学及围产医学领域研究和关注的热点之一。临床上常见的甲状腺疾病主要包括甲状腺功能亢进症、临床甲状腺功能减退症、亚临床甲状腺功能减退症及甲状腺自身免疫性疾病等。对于复发性流产合并甲状腺疾病的患者的规范化诊治在业内尚未达成一致共识，尤其是对于甲状腺自身免疫性疾病导致复发性流产的机制以及如何进行精准诊治尚无定论，也是合并甲状腺疾病的复发性流产诊治中面临的一大挑战。甲状腺疾病会增加不良妊娠结局的发生，并可能对后代的远期认知发育产生影响。因此对合并甲状腺疾病的复发性流产患者及时诊断并在循证医学依据的指导下进行个体化治疗对降低流产风险，改善妊娠结局十分重要。对于复发性流产合并甲状腺疾病的诊治，首先要详细了解患者既往有无流产或复发性流产、个人及家族甲状腺病史；其次，要关注患者有无甲状腺功能异常的相关临床症状，并结合甲状腺功能的实验室结果，来综合分析及评估。对于既往因甲状腺功能异常原因导致复发性流产的患者，建议在调整好甲状腺功能后再进行备孕，若已经受孕的复发性流产患者应根据患者妊娠期间甲状腺功能情况进行个体化干预。复发性流产合并甲状腺自身免疫性疾病（autoimmune thyroid disease，AITD）是近年来颇受妇产科、生殖科及免疫科医师关注的热点及难点问题。目前有关甲状腺自身抗体异常导致反复性自然流产的机制尚未完全阐明，相关研究发现甲状腺自身抗体升高导致流产的潜在机制主要包括：母胎免疫建立失衡、造成T细胞功能紊乱。AITD多数起病缓慢，发病时常无特殊症状，甲状腺功能正常，随着病情发展，患者可出现甲亢或甲减等相关症状。AITD的诊断主要依靠实验室指标，因AITD常无明显的危险因素且症状通常是非特异性和隐匿性的，所以建议高危人群（既往有甲状腺疾病史、甲状腺手术史；有甲状腺疾病家族史；有自身免疫性疾病个人史和家族史；不良孕产史或反复自然流产史的妇女）在孕前及孕期常规检查甲状腺功能及甲状腺自身抗体，有助于早期诊断和及时合理干预。目前有关反复性自然流产患者合并AITD时是否治疗以及如何治疗在业内尚未达成一致共识。一般来说，如果之前无流产史或仅有1次流产史，单纯甲状腺抗体阳性而甲状腺功能正常，需慎重对待，无须药物干预，定期监测甲状腺功能即可；若复发性流产患者合并甲状腺抗体阳性，并出现一些其他方面的异常，如凝血功能障碍，或者其他方面的免疫功能异常，根据检查结果综合分析，可酌情使用免疫抑制剂调节，常用的有糖皮质激素及羟氯喹等，从低剂量开始；对于病情严重的患者，可以考虑多种药物联合应用。另外，有学者认为对于复发性流产合并AITD的患者可考虑静脉应用免疫球蛋白，以增加母体缺乏或分泌不足的抗独特型抗体的水平，减少发生流产的风险，还可补充硒元素治疗来预防流产。但循证医学的证据还不充足，需要更多的大样本高质量研究证实。总之，复发性流产合并甲状腺疾病，需要科学的判断、综合分析、进行分类、评估指导。