宫腔粘连是女性生殖系统常见的疾病，它会导致子宫腔的空间受限，影响月经和生育功能。一年岁末，妇产科网特别邀请首都医科大学复兴医院夏恩兰教授分享宫腔粘连的手术治疗问题。
目前，我国人口增长连年呈现断崖式下降趋势，其中宫腔粘连是导致不孕、复发性流产和反复种植失败的重要原因之一，因此宫腔粘连问题备受关注。导致宫腔粘连发生的原因90%以上是因为宫腔内的操作，如刮宫、人工流产损伤了子宫内膜的底层。有数据显示，我国每年人工流产达到900多万人次，人工流产一次，发生宫腔粘连的几率16%，人工流产两次，发生宫腔粘连的可能达到32%，发病率极高的宫腔粘连会导致妇女的不孕，需要我们重视并加以预防。宫腔粘连又是难以治疗的疾病，且术后容易发生复发性粘连，发生比率高达63%，因此治疗难度大，术后需有严格的长期管理。
手术是治疗宫腔粘连的常用、有效、主要且唯一的治疗方法。2015年中华医学会组织中国专家撰写发布了宫腔粘连临床诊疗中国专家共识，共识指出，宫腔镜宫腔粘连分离术是治疗粘连的首选方法。多年来，在中华医学会、中国医师协会的领导下，在国际合作及全国妇产科医师的努力下，在宫腔粘连的治疗及术后管理方面取得了长足的进步。夏恩兰教授认为探讨有关宫腔粘连的手术治疗问题是十分重要的。
今天，夏恩兰教授主要介绍的是针对合并不孕症的T型子宫的手术治疗方式——TCUI、HOME-DU技术和“人造”子宫手术，认为可供宫腔粘连的手术治疗借鉴。
宫腔粘连（Intrauterine adhesion, IUA or intrauterine synechiae）是指在宫腔操作或感染损伤子宫内膜基底层后，子宫和/或子宫颈内形成的疤痕组织，可呈带状，也称粘连，缺少血管生成的纤维化组织覆盖宫腔，导致不孕不育、月经量减少或继发性闭经，是影响辅助生殖技术受孕率提升的重要原因。所以，IUA也是一种疾病，无症状者不需治疗。有症状的IUA称为Asherman综合征（AS）。目前常用的治疗方法是宫腔镜宫腔粘连分离术（transcervical resection of adhesion, TCRA）[1]，其英文同义词还有hysteroscopic adhesiolysis 和hysteroscopic division of adhesions。手术后复发率高，重度宫腔粘连术后再粘连率高达62.5%[2]，妊娠成功率仅22.5%～33.3%[3,4]。可见虽然手术可以创造一个正常的子宫腔，但子宫内膜的重建可能需要更长的时间，或者根本不会发生。为提高子宫腔重建术后生育预后的改善率，研究有效的手术方法和预防术后粘连复发是目前亟待解决的问题。
TCUI（transcervical uterine incision）术于1993年首先用于治疗T型子宫合并不孕或反复流产患者，其生殖预后得到改善[5]。TCUI术的扩容效果与治疗AS的宫腔粘连分离术颇多相似之处，可供后者借鉴。
1977年美国Kaufman和Adam[6]采用子宫输卵管造影对60名在子宫内暴露于己烯雌酚（DES）的年轻妇女进行研究。46例暴露于DES，其中40例表现为“T型子宫”。但在1970年DES禁用后，仍有T型子宫出现，说明还有其他原因可以导致此先天子宫畸形。
T型子宫有先天性和获得性之分，先天性是指患者胎儿期苯甲酸雌二醇（diethylstilbestrol，DES）宫内暴露或其他因素导致的先天畸形，成因为周边肌肉肥厚，致子宫腔近心端狭窄，中下段侧壁靠近，宫底可略内突，整个宫腔呈“ T ” 型外观（图1），宫体和宫颈长度比2:1。可导致不孕，反复流产，异位妊娠，宫颈机能不全，早产和围产儿死亡。获得性为宫腔粘连后、纤维瘢痕组织的形成，扭曲、塞满或闭锁宫腔，致其宫腔形态酷似“ T ”形，宫腔粘连的组织结构复杂，其边缘不规整，欠规则（图2），获得性T型子宫也与生殖道结核和子宫腺肌症相关，常导致不孕、复发性流产（recurrent pregnancy loss，RPL）和反复种植失败（repeated implantation failure，RIF）。
图1 先天性T型子宫HSG图片
图2 获得性T型子宫HSG图片
T型子宫的诊断可分为3个阶段：
第一阶段：如Kaufman和Adam所报道[6]，用HSG做形态学诊断；
第二阶段：三维超声诊断，2013年希腊Grimbizis等以临床为导向，以解剖为基础，提出ESGE/ESHRE分类[7]，将T型子宫归为U1-a（异型子宫，Dysmorphic uterus）；
第三阶段：三维超声量化诊断, 2020年波兰Ludwin等报道[8]先天性子宫畸形专家组（CUME）指定的诊断标准，即侧壁内缩深度≥7mm，侧壁内缩角≤ 130°，T 角≤ 40°。根据标准符合条数分为正常子宫（均不符合），弓形子宫（符合≤1 项），临界/边缘T形子宫（符合 2项），T形子宫（3项均符合）。
宫腹腔镜诊断被誉为诊断子宫畸形的金标准，宫腔镜下见T型子宫的宫腔呈窄筒状，犹如进入窄胡同，由于侧壁肌肉肥厚，物镜端置于宫颈内口处，看不到子宫角或输卵管开口。腹腔镜见一个宫底，外部子宫轮廓正常，可与单角子宫、弓形子宫、宫腔粘连相鉴别。
1993年美国Nagel和 Malo首报[5] TCUI（transcervical uterine incision）术治疗8例T型子宫合并不孕/RPL患者，术后HSG的外观都比术前所见更正常，4例获活婴，表明子宫轮廓的改善，可能会改善生殖预后。此后报道陆续增多。2018年法国Ducellier-Azzola等报道[9]1992年至2016年在斯特拉斯堡医疗外科和产科中心（CMCO）对TCUI术扩大子宫容积治疗T型子宫的24年经验，进行了112例队列研究，平均尝试怀孕56个月。术后100例妊娠，活产率增加，术前4（2.5%）：术后60（60%），P＜0.05。同时，流产率降低，术前 126（78.3%）：术后22（22%），P＜0.05。这些结果与文献中的结果高度一致[10,11,12,13]。2020年徐大宝团队报道[14]1例患者，30岁，G3P0，孕2个月稽留流产清宫术后闭经。阴道三维超声显示T型子宫伴宫腔粘连，左、右侧壁厚度分别为22、23mm，宫底厚10mm。术前诊断T型子宫合并宫腔粘连。应用微型宫腔镜犁田技术分离粘连，犁切纤维化组织及5-Fr剪刀恢复宫腔倒三角形态。放置12-Fr Foley导尿管3周。术后1个月复查宫腔镜，未再粘连，宫腔够大。2022年孙静教授团队[15]回顾分析111例T型子宫合并不孕和RIF患者行TCUI术后的生殖预后，其中先天性46例，获得性65例，术后先天性组妊娠率由28.3%上升至87.0%（P＜0.001），活产率由23.1%上升至79.5%（P=0.001）； 获得性组的妊娠率由98.5%略微下降至72.3%（P＜0.001），活产率由20.8%上升至74.5%（P＜0.001）。除受孕方式外，两组患者术后生殖结局指标差异均无统计学意义。
2019年 Luis等报道[16]应用3D超声可以在异型子宫（U1）中识别出三种不同的T型子宫亚型（图3），即：T型（U1-a）；Y型（U1-b）：属幼稚子宫，宫角间距减小，宫底有小纵隔，一般不做手术治疗；I型（U1-c），子宫侧壁很厚，甚至到达峡部以上，子宫间距严重缩小，整个子宫呈管状，可行TCUI术扩容获益。
图3 异型子宫的三种亚型
T型子宫是唯一非双侧苗勒管融合、腔化和吸收障碍所致的畸形，其手术方式是切除/切开（incision）侧壁肥厚的肌肉。目前治疗T型子宫及其亚型尚无标准术式，综合文献报道[5,9,17,18,19,20,21,22,23]，TCUI术前可选用孕酮、口服避孕药薄化子宫内膜；多数选择在早卵泡期或口服避孕药后施术。手术可在诊室进行，镇痛或静脉麻醉，采用冷刀系统4.2-5mm外鞘、30°光学视管，5-Fr工作通道的宫腔镜，或15Fr、22Fr、26Fr外鞘、针状或环形电极的双极宫腔镜，生理盐水连续灌流，亦有用27Fr外鞘的单极宫腔镜者，5%葡萄糖或甘露醇连续灌流，膨宫压70-100mmHg，最好有超声介入。手术开始先检查宫颈管，然后自峡部进入子宫腔，行全面检查，系统评估子宫底，侧壁，前后壁，宫角和输卵管口，测量各部位的子宫肌壁厚度，可见T型子宫的宫腔狭窄，呈筒状，在峡部看不到子宫角。以微剪或电极从两侧宫角部自上而下纵向切开/切除两侧壁增厚的纤维肌肉组织，或自峡部纵向向上切开/切除，深度6-7mm，上宽下窄，亦可上段切除，中下段分离，使宫腔呈现对称的倒三角形，增加宫腔容积。手术结束时，在宫颈内口水平即可看到双侧输卵管开口。宫腔＜4mm者，不推荐使用。术终选用自交联透明质酸钠、球囊、支架等屏障置入宫腔，防止粘连。术后4-6h出院，口服消炎药1日，激素序贯治疗两个周期。术后一、两个月分别宫腔镜二探，三维超声成像，评估手术结果。
T型子宫的不良产科结局可能是由于异常小的子宫内膜腔限制子宫的扩张。肥厚的纤维性肌壁收缩性增加和血管灌注减少。TCUI术治疗T型子宫生育能改善生殖预后的几种假设：
1. 薄化宫壁，降低子宫收缩力，增强子宫顺应性；
2. 促进子宫肌层新生血管的形成，改善子宫血液供应，增加胚胎着床的可能性；
3. 扩大子宫体容积，提高子宫的拉伸和扩展能力，降低子宫的脆弱性。
TCUI已经是一种并发症少、操作简单、微创、安全、有效和成熟的技术[9,24]。
2015年Di Spiezio Sardo 首报[25]前瞻性应用HOME-DU（Hysteroscopic outpatient metroplasty to expand dysmorphic uteri）技术治疗30例异型子宫（U1）的不孕妇女，除1例患者外，其余子宫形态均有改善。平均随访15个月，临床妊娠率为57%，足月分娩率为65%。HOME-DU技术的围术期处理及使用的器械均与TCUI术相同，仅操作不同。HOME-DU技术的切除/切开部位见图4，切除/切开后的宫腔镜图像见图5。
图4 HOME-DU技术在T型子宫正面位上的应用：
1 子宫侧壁切口
2 子宫前壁切口
后壁切口与前壁切口对称
切割深度：4mm
图5 HOME-DU技术切除/切开宫壁后的宫腔镜图像
2020年Sánchez-Santiuste前瞻性招募63例（30例不孕，33例RPL）患者经HOME-DU术治疗，随访9个月-4年，总体妊娠率为76.2%（不孕症66.7%，RPL 84.9%）。早期流产和异位妊娠的发生率显著下降。所有的发现都与前文献中的描述相似。适用于宫底较厚或宫腔较短的患者。
患者张xx，31岁，孕8周钳刮人流，刮宫后闭经3年，于2006年9月12日 就诊我院。2005年9月6日外地宫检：宫腔狭窄呈试管状，行TCRA术，继服倍美丽+黄体酮 3 个月，未显效。2006年1月6日当地超声提示子宫下段长度约23mm，宫腔内膜未能显示，重度宫腔粘连致宫腔呈T型（图6）。2006年1月在当地行TCRA术，子宫穿孔，腹腔镜下修补。2006年9月12日我院宫检：宫颈内口粘连，进镜5cm，呈盲端。2007年12月17日静脉麻醉宫腔镜检查，见宫腔狭窄如缝隙，双输卵管开口未见，切除宫腔瘢痕组织，“人造” 宫腔，呈倒置三角形，宫深7cm。3日后出院，建议放弃手术治疗。术后仍无月经，间断雌孕激素治疗。一年后见少许月经，继服补佳乐3个月，自然妊娠。2009年3月26日孕38W+5，因脐带绕颈2周，剖宫产一健康女婴，4000+g，膜样胎盘。
图6 重度宫腔粘连致酷似T型子宫
TCUI、HOME-DU、“人造”宫腔治疗合并不孕症的T型子宫患者，切除/切开导致宫腔变形、狭窄的纤维肌壁组织，和宫腔镜宫腔粘连分离术有异曲同工之效，愿TCUI、HOME-DU、“人造”宫腔助力宫腔粘连治疗！
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