NO.120 妊娠期糖尿病酮症酸中毒，孕37周胎死宫内
2022-08-16
作者：罗建敏
来源：妇产科网
浏览量：43155
孕妇麦某，25岁，因“停经37周4天，发现死胎1天”于2019年02月09日由外院转入。 孕1产0，否认糖尿病病史及家族史。按B超推算预产期：2019-3-8，外院定期产检，孕25周行OGTT试验：6.84-14.19-13.96mmol/l，诊断：孕前糖尿病。定期监测血糖，因血糖控制欠佳，曾于2019年1月3日在外院住院，三餐前皮下注射门冬胰岛素用量：16-10-14U，睡前皮下注射地特胰岛素23U，自诉平素空腹血糖控制于4.8-4.9mmol/l，睡前血糖6.0-7.0mmol/l， 餐后2小时血糖7.5-10mmol/l。2019年2月2日自觉胎动减少，未予重视，2019年2月4日自觉胎动消失，仍未予重视，2019年2月5日开始自行停用中午及晚上餐前胰岛素，自诉空腹血糖控制可，2019年2月8日呕吐胃内容物3次，偶有胸闷、心悸不适。到外院查B超提示宫内死胎，予住院后并立即于2019年2月8日予利凡诺羊膜穿刺引产术。随后发现入院查2019-02-08 随机静脉血糖34.54mmol/l，尿常规酮体3+。02-09 复查血糖36.04mmol/l，尿常规酮体3+。考虑诊断“酮症酸中毒”予降糖、补液等处理。2019-02-09 晚上因“孕妇及家属要求”转院继续治疗。
转入时孕妇自觉口干明显，间有恶心、呕吐，伴有头痛，无头晕、视力模糊，无腹痛、腹胀，无阴道流血、流水。自诉孕期精神、睡眠、食欲可，大小便正常，无发热及接触放射线、有毒、有害物质，近1月有口干。孕期体重增加5Kg左右。入院体查：体温：36.7℃ 脉搏：104次/分 呼吸：20次/分 血压：119/65mmHg 体重 60.5kg 身高156cm。神志清，对答切题，轻度脱水貌，心肺未闻及明显异常。腹膨隆，腹部软，未扪及宫缩，宫高*腹围：32*96cm，LOA，先露头，未入盆，未闻及胎心音。浮肿（-）。胎膜未破，未行内检。
入院诊断：1、妊娠合并酮症酸中毒 2、宫内死胎 3、孕1产0 孕36周1天 单死胎 LOA 未临产 4、孕前糖尿病
孕妇麦某，25岁，因“停经37周4天，发现死胎1天”于2019年02月09日由外院转入。 孕1产0，否认糖尿病病史及家族史。按B超推算预产期：2019-3-8，外院定期产检，孕25周行OGTT试验：6.84-14.19-13.96mmol/l，诊断：孕前糖尿病。定期监测血糖，因血糖控制欠佳，曾于2019年1月3日在外院住院，三餐前皮下注射门冬胰岛素用量：16-10-14U，睡前皮下注射地特胰岛素23U，自诉平素空腹血糖控制于4.8-4.9mmol/l，睡前血糖6.0-7.0mmol/l， 餐后2小时血糖7.5-10mmol/l。2019年2月2日自觉胎动减少，未予重视，2019年2月4日自觉胎动消失，仍未予重视，2019年2月5日开始自行停用中午及晚上餐前胰岛素，自诉空腹血糖控制可，2019年2月8日呕吐胃内容物3次，偶有胸闷、心悸不适。到外院查B超提示宫内死胎，予住院后并立即于2019年2月8日予利凡诺羊膜穿刺引产术。随后发现入院查2019-02-08 随机静脉血糖34.54mmol/l，尿常规酮体3+。02-09 复查血糖36.04mmol/l，尿常规酮体3+。考虑诊断“酮症酸中毒”予降糖、补液等处理。2019-02-09 晚上因“孕妇及家属要求”转院继续治疗。
转入时孕妇自觉口干明显，间有恶心、呕吐，伴有头痛，无头晕、视力模糊，无腹痛、腹胀，无阴道流血、流水。自诉孕期精神、睡眠、食欲可，大小便正常，无发热及接触放射线、有毒、有害物质，近1月有口干。孕期体重增加5Kg左右。入院体查：体温：36.7℃ 脉搏：104次/分 呼吸：20次/分 血压：119/65mmHg 体重 60.5kg 身高156cm。神志清，对答切题，轻度脱水貌，心肺未闻及明显异常。腹膨隆，腹部软，未扪及宫缩，宫高*腹围：32*96cm，LOA，先露头，未入盆，未闻及胎心音。浮肿（-）。胎膜未破，未行内检。
入院诊断：1、妊娠合并酮症酸中毒 2、宫内死胎 3、孕1产0 孕36周1天 单死胎 LOA 未临产 4、孕前糖尿病
诊治经过
入院后科内随机血糖 18.0mmol/l，结合外院检查，考虑妊娠合并酮症酸中毒诊断明确，予告病重，急查血常规、血气分析、电解质、胰腺两项等相关检查，持续心电监护，记24小时出入量。
请内分泌科急会诊，并根据会诊意见调整治疗方案：
1、补液，24小时补液量 6000-8000ml，若血糖<14mmol/l，可以予3:1的等渗葡萄糖液；
2、胰岛素的应用：50mlNS+50U 胰岛素 静脉注射，速度6ml/h至血糖<14mmol/；正常进食后，三餐前门冬胰岛素 10U 皮下注射，甘精胰岛素 10U qn。分娩后注意低血糖；
3、补钾，24小时补钾量为 6-7g。
产妇于2019-2-10 10：34顺利娩出一死胎，性别男，体重3200g，外观未见明显畸形，羊水III度，无脐带扭转、无脐带缠绕。产后宫缩乏力，予促宫缩处理后宫缩好转，产后2小时阴道出血共约500ml。产后予预防感染、补液、降糖、促宫缩等处理。
分娩前（2019-02-09 22：00至2019-02-10 09：40） 血糖波动在13.3-18mmol/l；
分娩后（2019-02-10 10：40至2019-02-11 07：35） 血糖波动在11.7-17.3mmol/l。
2019-02-11 中午开始加用“门冬胰岛素针10U三餐前，地特胰岛素注射液18U睡前”皮下注射降糖，2019-02-11 17：51停用微泵静注胰岛素，动态监测血糖。2019-02-14 03：40-09：40血糖波动在5.0-10.4mmol/L，2019-02-14出院，出院后继续予“门冬胰岛素针10-7-8U三餐前，地特胰岛素注射液21U睡前”控制血糖，内分泌科随诊。
