NO.152 双胎妊娠合并部分性葡萄胎早产该如何处理？

重庆市妇幼保健院--产科病例专栏本期病例由王岚主任团队提供。王岚主任团队从事妇产科围产保健临床医疗工作多年，具有丰富的临床经验，希望通过病例分享能对广大妇产科同仁有所帮助，共同进步。病例详情患者，女，汉族，28岁，已婚，0-0-0-0，外院促排卵后自然受孕，因“停经30周，全身皮肤瘙痒2+天”入院。现病史：LMP：2022-05-29，EDC：2023-03-06。孕期定期于外院产检。孕早期彩超提示：宫内双胎（双绒双羊）。NT1.4/1.4mm，无创基因筛查低风险；系统超声及胎儿心脏彩超未做。中孕期OGTT：5.22-9.78-9.03mmol/L，诊断为妊娠期糖尿病，予饮食运动控制，未正规监测血糖。孕23+5周因“妊娠期肝内胆汁淤积症（重度）”于外院住院，予降胆酸、促胎肺成熟等对症治疗，住院期间监测血压高(血压波动在138-170/80-103mmHg)，考虑“子痫前期（重度）”，遂于孕24+3周于外院转入我院继续治疗。转入我院后行彩超提示：“乙胎儿胎盘超声所见：考虑胎盘间叶发育不良？部分性葡萄胎？”，考虑妊娠合并部分性葡萄胎可能，建议行羊水穿刺，孕妇及家属拒绝，予拉贝洛尔片200mg tid+硝苯地平控释片30mg bid降压后血压控制好，予口服熊去氧胆酸胶囊250mg po tid降胆汁酸降至正常，之后定期我院门诊产检。孕27+5周复查彩超示：乙胎儿超声孕周小于临床孕周；心胸比增大，乙胎儿部分胎盘呈蜂窝状改变：考虑胎盘间叶发育不良？部分性葡萄胎？再次建议羊水穿刺，孕妇及家属仍拒绝。孕29+5周全身皮肤瘙痒明显，于30周查空腹肝功示：ALT 238U/L、AST 117U/L、TBA 51.4umol/L，遂以“1.子痫前期（重度） 2.妊娠期肝内胆汁淤积症（重度） 3.双胎妊娠（双绒双羊） 4.胎儿生长受限（乙胎）？5.妊娠30周孕1产0LO/RO待产”收入我院。既往史：无特殊。生育史：初婚，0-0-0-0。查体：体温：36.5℃，脉搏：93次/分，呼吸：20次/分，血压：129/66mmHg，身高150cm，体重57.5Kg。心肺（-）。腹膨隆。专科情况：宫高36cm，腹围90cm，先露头/头，胎方位LO/RO，胎心140/145次/分，律齐，未扪及明显宫缩，阴道检查：宫口未开，胎儿体重估计1100/800g左右。辅助检查：2022年12月21日我院彩超：双顶径7.37/6.44cm 头围26.19/23.85cm 腹围23.14/21.09cm 股骨长5.16/4.76cm 羊水最大深度5.40/3.40cm 胎心有/有脐动脉S/D 2.71/3.89。乙胎（位于右上）：胎盘：位于右底前壁，部分胎盘实质呈蜂窝状改变，范围约12.14x5.32cm，成熟度：I+，厚度约4.4cm。乙胎儿双顶径（-3.0SD），头围（-4.0 SD），腹围（-3.3 SD），股骨长（-2.5 SD）。乙胎儿心胸比：0.33。双胎间体重差约24％。入院诊断 1.妊娠期肝内胆汁淤积症（重度） 2.双胎妊娠（双绒毛膜双羊膜囊） 3.子痫前期（重度） 4.妊娠期糖尿病A1级 5.胎儿生长受限（乙胎）？ 6.部分性葡萄胎（乙胎）？ 7.妊娠30周孕1产0LO/RO待产