早期低危型宫颈癌全子宫切除即可

自从120年前维也纳Ernst Wertheim医生实施首例早期宫颈癌根治性子宫切除及盆腔淋巴结术，虽然该术式存在较高并发症，但仍是目前大多数早期宫颈癌的标准术式。根治性子宫切除核心在于广泛性子宫切除（靠近盆侧壁切断主、骶韧带等子宫旁组织，切除阴道上段1/4~1/3部分），从而保证完整切除子宫颈及宫体，实现阴性切缘。宫旁组织中除了韧带穿行，还有重要的神经血管，切除宫旁组织虽然可实现安全的切除范围，提高疗效，但同时会增加术中并发症风险比如出血，输尿管，膀胱损伤以及术后并发症比如瘘，尿潴留或尿失禁，性功能障碍等。宫旁浸润是疾病复发和生存率降低的重要预测指标。然而仅5-30%的早期宫颈癌患者最终病理结果证实有宫旁浸润。且对于癌灶≤2cm或间质浸润深度<10mm的宫颈癌患者，其宫旁浸润的概率小于1%。另有研究表明年龄<50岁的IB1期患者，间质浸润深度<10mm且淋巴管脉管浸润阴性（LVSI-）的患者行广泛性子宫切除术，病理证实宫旁浸润的概率为0%。对于这种宫旁转移低风险的宫颈癌，根治性切除真有必要吗？既往国内外指南对于IA2及IB1宫颈癌均推荐根治性切除包括广泛宫颈切除或广泛子宫切除，但对于这种历经120年余的标准术式，并未有RCT证实就比非根治手术NRS（Non-radical surgery）/保守型手术，包括宫颈锥切术、子宫颈切除术及单纯子宫切除术肿瘤学结局更好。 2018年Tseng JH等利用SEER数据库分析，收集从1998年1月-2012年12月期间年龄小于45岁确诊为宫颈癌IB1期的患者。2571名患者均行淋巴结切除术，比较行宫颈癌非根治性切除（807例）和根治性切除（1764例），患者疾病特异生存期（DSS）的差异。结果显示：两组疾病特异性生存（DSS）并无差异，作者指出：IB1期宫颈癌患者采取宫颈锥切术、子宫颈切除术亦或单纯子宫切除术对患者的远期生存影响并无差异。目前，有3项前瞻性临床试验（ConCerv, SHAPE, GOG-278）将纳入低危、早期宫颈癌患者用于评估非根治性手术，术后患者结局。其中ConCerv研究是对低危早期宫颈癌行保守型手术的前瞻性试验（单臂，多中心）；SHAPE试验：比较筋膜外子宫切除术加盆腔淋巴结切除术与根治性子宫切除术加盆腔淋巴结切除术的安全性和盆腔无复发生存率的非劣效随机Ⅲ期研究，预计今年12月份公布结果；GOG 278试验：筋膜外子宫切除术或锥切加盆腔淋巴结切除术对患者淋巴水肿、膀胱、肠和性功能的影响和复发率、生存率分析。 ConCerv临床试验结果已2021年发表于国际妇科癌症杂志，该前瞻性研究显示对于合适的低危早期宫颈癌可行保守型手术。今年最新NCCN宫颈癌重大更新即采纳了该研究结果。 2023年NCCN指南定义保守型手术标准为： ConCerv标准：包括无LVSI（淋巴脉管间隙浸润）、锥切边缘阴性、鳞状细胞癌（任何分化程度）或普通型腺癌（仅为1或2级）、肿瘤大小≤2cm、浸润深度≤10mm、影像学未见转移性病灶。(此6条标准为早期低危型宫颈癌) 保守型手术方式为：对于早期低危型宫颈癌，保留生育者切缘阴性的锥切+盆腔淋巴结切除术或SLN绘图；不保留生育者筋膜外子宫切除+盆腔淋巴结切除术或SLN绘图 ConCerv试验提出的保守性手术精粹是省略了宫旁和阴道上段切除，降低了手术难度、手术并发症和后遗症，提高患者术后的生活质量。