指南速递 | 2023国际循证指南：多囊卵巢综合征的评估和管理建议

多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄妇女最常见的内分泌疾病，其影响贯穿青春期到绝经后的整个生命周期。“2023国际循证指南：多囊卵巢综合征的评估和管理建议”主要总结了2023国际PCOS评估和管理循证指南建议。妇产科网翻译总结指南要点，供广大妇产科医生交流、学习： 1.筛查、诊断、风险评估和各年龄阶段建议 1.1 月经不规律和排卵障碍 1.1.1 CR 月经不规律定义如下（❖❖❖❖）： ◆作为青春期过渡的一部分，在月经初潮的第一年月经不规律是正常的； ◆月经初潮后1至3年内：月经周期＜21天或＞45天； ◆月经初潮后3年至围绝经期：月经周期＜21天或＞35天或每年＜8个周期； ◆初潮后1年任何一月经周期＞90天； ◆15岁或乳房发育＞3年后仍原发性闭经；当出现不规则的月经周期时，应根据这些PCOS指南考虑和评估PCOS的诊断。 1.1.2 PP 月经初潮的平均年龄可能因人而异。 1.1.3 PP 在月经周期不规则的青少年中，考虑到该阶段的诊断困难以及心理社会和文化因素，应与患者及其父母或监护人讨论评估和诊断PCOS的价值和最佳时机。 1.1.4 PP 对于具有PCOS特征但不符合诊断标准的青少年，应考虑为“风险增加”，并建议在初潮的8年后即完全生殖成熟时或之前进行重新评估。这包括那些在开始复方口服避孕药（COCP）之前具有PCOS特征的患者、具有长期临床症状的患者，以及在青春期体重显著增加的患者。 1.1.5 PP 排卵障碍可以发生在规律的月经周期中，如果需要确认有无排卵，可以测定血清孕酮水平。 1.2 生化高雄激素血症 1.2.1 EBR 医务人员应用血清总睾酮和游离睾酮来确定PCOS诊断中的生化高雄激素血症；游离睾酮可以通过计算的游离雄激素指数评估。（推荐等级：❖❖❖❖ 质量强度：⊕◯◯◯） 1.2.2 EBR 如果血清睾酮或游离睾酮没有升高，医务人员可以考虑测量雄烯二酮和硫酸脱氢表雄酮（DHEAS），注意其特异性较差，且DHEAS具有年龄相关性。（❖❖❖ ⊕◯◯◯） 1.2.3 EBR 实验室应使用经验证的高准确度液相色谱-质谱（LC-MS/MS）测定法来测量总睾酮，如果需要，还可以测量雄烯二酮和DHEAS。游离睾酮应通过计算、平衡透析或硫酸铵沉淀来测定。（❖❖❖❖ ⊕⊕◯◯） 1.2.4 EBR 实验室应使用LC-MS/MS测定法来评估总睾酮或游离睾酮，而不是直接免疫测定法（例如，放射性测定法和酶联免疫测定法），因其准确性有限，并且诊断PCOS中的高雄激素血症的灵敏度和精密度较差。（❖❖❖❖ ⊕⊕◯◯） 1.2.5 PP 对于PCOS中的高雄激素血症的检测，生化高雄激素血症的评估在具有极轻微或无高雄激素临床体征（即多毛症）的患者中最有价值。 1.2.6 PP 复方口服避孕药（COCP）增加性激素结合球蛋白和减少促性腺激素依赖性雄激素的产生，对于这类女性能准确评估生化高雄激素血症是非常困难的。如果已经应用COCP，并且生化雄激素的评估是必要的，避孕药应停药至少3个月，并在此期间应采取其他避孕措施。 1.2.7 PP 重复的雄激素测量对成人PCOS的评估的作用有限。 1.2.8 PP 在大多数青少年中，雄激素水平在12-15岁时达到成人范围。 1.2.9 PP 如果雄激素水平明显高于实验室参考范围，则应考虑PCOS以外的高雄激素血症的疾病，包括卵巢和肾上腺肿瘤生长、先天性肾上腺增生、库欣综合征、卵巢卵泡膜细胞瘤（绝经后）、医源性原因和严重胰岛素抵抗综合征。然而，一些雄激素分泌性肿瘤仅导致雄激素水平的轻至中度升高。发病时间和/或快速进展的临床症状在评估雄激素分泌性肿瘤中至关重要。 1.2.10 PP 不同方法和实验室的参考范围差异很大，数值确定通常基于尚未完全确定特征的人群的任意百分位数或均值方差，这个人群很可能包括PCOS女性。正常值应通过一个表型良好的健康对照人群中的数值范围或通过一般人群的聚类分析来确定。 1.2.11 PP 实验室对女性雄激素水平的测量应考虑以下因素： ◆通过特表型良好的健康对照人群中的数值范围或通过大型一般人群的聚类分析来确定实验室正常值； ◆在可获取的前提下应用最准确的测量方法； ◆只有在具备足够专业知识的情况下，提取/色谱免疫测定法可作为质谱法的一种替代方法； ◆未来的改进可能来自于11-氧合雄激素的测量，以及在不同年龄和种族人群的大规模验证下设定的截断水平或阈值。 1.3 高雄激素临床表现 1.3.1 EBR 成年人群中单独出现多毛症应视为生化高雄激素血症或PCOS的预测因素。（❖❖❖ ⊕◯◯◯） 1.3.2 EBR 医务人员应认识到单纯的女性脱发和痤疮（无多毛症）是生化高雄激素血症的相对较弱的预测因素。（❖❖❖ ⊕◯◯◯） 1.3.3 CR 对于存在临床高雄激素症状和体征（包括痤疮、成年女性脱发和多毛症以及青少年严重痤疮和多毛症）人群，应完成全面的病史评估和体格检查。（❖❖❖❖） 1.3.4 CR 医务人员应了解临床高雄激素血症的潜在负面心理社会影响，并应考虑无论临床症状严重程度如何，报告非意愿的过度毛发生长和/或女性脱发的重要性。（❖❖❖） 1.3.5 CR 根据种族不同，改良的Ferriman-Gallwey评分（mFG）评分≥4-6应用于诊断多毛症，认识到自我治疗是常见的，并可能会限制临床评估。（❖❖❖❖） 1.3.6 CR 医务人员应该考虑到多毛症的严重程度可能因种族而异，但多毛症的患病率在种族之间似乎相似。（❖❖❖） 1.3.7 PP 医务人员应该注意如下方面： ◆应注意在评估多毛症时，首选标准化的视觉量表，例如mFG量表与摄影图集相结合； ◆考虑Ludwig或Olsen视觉量表评估女性脱发； ◆应注意没有普遍接受的视觉仪器用于评估痤疮的存在； ◆认识到妇女通常通过美容治疗临床高雄激素血症，降低其临床症状严重性； ◆认识到对多余毛发生长，以及痤疮可能性和女性型脱发的自我评估，具有高度的有效性，值得密切评估，即使高雄激素血症的典型临床体征在检查中不明显； ◆应注意在定义多毛症时只需要考虑末端毛发，如果未经治疗，这些毛发可以达到>5mm，形状和质地因人而异，并且通常是伴色素沉着的； ◆值得注意的是，新发的严重或恶化的高雄激素血症，包括多毛症，需要进一步检查以排除雄激素分泌肿瘤和卵巢卵泡膜细胞瘤； ◆监测高雄激素血症的临床体征，包括多毛症、痤疮和女性型脱发，以便在治疗期间评估改善状况或调整治疗方案。 1.4 超声与多囊卵巢的形态学 1.4.1 EBR 每个卵巢的卵泡数（FNPO）应被认为是最有效的超声标记物，以检测成年人中的多囊卵巢形态（PCOM）。（❖❖❖❖ ⊕⊕◯◯） 1.4.2 EBR 每个卵巢的卵泡数（FNPO），每个横截面的卵泡数（FNPS）和卵巢体积（OV）应被视为成人PCOM的准确超声标志物。（❖❖❖❖ ⊕⊕◯◯） 1.4.3 CR PCOM诊断标准应基于卵泡过多（FNPO，FNPS）和/或卵巢增大。（❖❖❖❖） 1.4.4 CR 在至少1个卵巢中每个卵巢的卵泡数（FNPO）≥20应被视为成人PCOM的阈值。（❖❖❖❖） 1.4.5 CR 如果使用较旧的技术或图像质量不足以准确评估整个卵巢的卵泡计数，则应将成人至少1个卵巢的卵巢体积（OV）≥10mL或每个切面的卵泡数（FNPS）≥10视为PCOM的阈值。（❖❖❖❖） 1.4.6 PP 青少年超声诊断多囊卵巢形态学（PCOM）尚无明确标准，因此，不建议在青少年中使用。 1.4.7 PP 当有超声检查指征时，如果个人可以接受，经阴道入路是诊断PCOM最准确的方法。 1.4.8 PP 因为考虑经腹部超声难以评估整个卵巢的卵泡数，经腹超声应主要报告卵巢体积（OV）≥10mL或在成人任意卵巢中每个切面的卵泡数（FNPS）≥10。 1.4.9 PP 在月经周期不规则和高雄激素血症的患者中，卵巢超声对PCOS的诊断是不必要的。 1.4.10 PP PCOM的阈值应随着超声技术的进步而定期修订，并应确定PCOM的特定年龄的临界值。 1.4.11 PP 对每个卵巢进行仔细和细致的卵泡计数需进行培训，并建议超声有关PCOM的报告应使用明确的标准化方案，至少包括以下内容： ◆末次月经时间（或所处的月经周期的阶段）； ◆传感器宽带频率； ◆评估方法/路线； ◆每个卵巢2mm-9mm的卵泡总数； ◆测量每个卵巢的三维（cm）或体积； ◆其他卵巢特征和/或病理学，包括卵巢囊肿、黄体、优势卵泡（≥10mm）（不应纳入卵巢体积计算）； ◆依赖对侧卵巢卵泡数诊断PCOM，应注意优势卵泡； ◆子宫特征和/或病理学，包括子宫内膜厚度和类型。 1.5 抗苗勒管激素在PCOS诊断中的价值 1.5.1 EBR 血清抗苗勒管激素（AMH）可作为成人PCOM的诊断指标。（❖❖❖ ⊕⊕⊕◯） 1.5.2 EBR 血清AMH应仅根据诊断算法使用，注意在月经周期不规则和高雄激素血症的患者中，AMH水平对于PCOS诊断是不必要的。（❖❖❖❖ ⊕⊕⊕◯） 1.5.3 EBR 我们建议血清AMH不应作为诊断PCOS的单一检测。（❖❖❖❖ ⊕⊕⊕◯） 1.5.4 EBR 血清AMH不应用于青少年。（❖❖❖❖ ⊕⊕⊕◯） 1.5.5 PP 血清AMH或超声均可作为PCOM的诊断指标；但是，不应同时进行这两种检查以防止过度诊断。 1.5.6 PP 实验室和医务人员需要了解影响一般人群中AMH的因素，包括以下因素： ◆年龄：一般人群中血清AMH通常在20-25岁之间达到峰值。 ◆体重指数（BMI）：一般人群中BMI较高者血清AMH较低。 ◆激素避孕和卵巢手术：目前或近期使用COCP可抑制血清AMH。 ◆月经周期：血清AMH可能在月经周期中变化。 1.5.7 PP 参与女性AMH测定的实验室应使用特定人群和特定检测平台的临界值。 1.6 种族变异 1.6.1 EBR 医务人员应该意识到PCOS在所有种族和世界各地区的高患病率，使用鹿特丹标准，全球范围内的患病率为10%至13%。（❖❖❖❖ ⊕⊕◯◯） 1.6.2 EBR 医务人员应该意识到，PCOS的患病率在世界各地大致相似，但在东南亚和东地中海地区可能更高。（❖❖❖❖ ⊕⊕◯◯） 1.6.3 PP 医务人员应该意识到，PCOS的表现可能因种族而异。 1.7 更年期 1.7.1 CR PCOS的诊断可以被认为是永久的/终身的。（❖❖❖） 1.7.2 CR 医务人员应考虑到临床高雄激素血症和生化高雄激素血症均可在绝经后的PCOS妇女中持续存在。（❖❖❖） 1.7.3 CR 如果在生育早期（20-40岁）有既往诊断或长期月经周期异常伴高雄激素血症和/或PCOM病史，可考虑诊断绝经后PCOS。（❖❖❖） 1.7.4 CR 如果在绝经后妇女中出现新发、严重的或恶化的高雄激素血症（包括多毛症），应考虑进一步研究除外雄激素分泌性肿瘤或卵巢卵泡膜细胞瘤。（❖❖❖）