指南速递 | 2023 SOGC指南：单绒毛膜双胎妊娠的管理（No.440）

辅助生殖技术发展后，多胎妊娠更为常见，双胎妊娠多达35%。“2023 SOGC临床实践指南：单绒毛膜双胎妊娠的管理”主要提供了正常和复杂单绒毛膜双胎妊娠的循证治疗指导。本临床实践指南由SOGC母胎医学委员会监督，SOGC诊断成像和产科临床实践委员会审查，SOGC指南管理和监督委员会批准。妇产科网翻译总结指南要点，供广大妇产科医生交流、学习：关键信息 1.所有多胎妊娠应在妊娠110周-136周之间评估生存能力、胎龄、绒毛膜性和羊膜性。 2.所有单绒毛膜双胎妊娠应从妊娠16周始至分娩，每2周一次超声监测，以发现双胎输血综合征（TTTS）、双胎贫血-红细胞增多症序列征（TAPS）和选择性胎儿生长受限（sFGR）等并发症。超声检查应包括每个胎儿的生长发育、膀胱充盈、羊水量（胎膜两侧）、脐动脉和大脑中动脉多普勒血流值。 3.当发现单绒毛膜双胎并发症时，包括TTTS、TAPS、sFGR、单羊膜囊、不一致胎儿结构异常、无心畸形双胎或双胎之一胎死宫内（sIUFD）时，建议及时转诊至地区母胎医学部门及/或合适的地区胎儿治疗项目单位。 4.胎儿镜下胎盘血管交通支激光消融术是TTTS的最佳治疗方法。 5.无并发症的单绒毛膜双胎，应在妊娠36周-37周之间终止妊娠。除有剖宫产的产科指征外，可以阴道分娩。 6.单羊膜囊双胎应从具有生存能力开始密切监测，并应在妊娠33周左右选择性剖宫产。摘要本指南回顾分析正常和复杂单绒毛膜双胎妊娠的循证管理。目标人群：单绒毛膜双胎或多胎妊娠的妇女。好处、危害和成本：这些建议的实施将改善复杂和非复杂单绒毛膜双胎妊娠的管理，合理监测单绒毛膜双胎妊娠，及时准确地识别和处理单绒毛膜双胎并发症，降低围产期发病率和死亡率。与双绒毛膜双胎相比，建议对单绒毛膜双胎进行更频繁的超声监测。证据：通过PubMed和Cochrane图书馆的适当主题词（双胎；单卵；超声检查；产前；胎盘；胎儿输血；胎儿死亡；胎儿生长受限）检索已发表的文献。结果仅限于系统评价、随机对照临床试验和观察性研究。没有日期限制，但仅限于英语或法语材料。验证方法：内容和建议由主要作者起草并达成一致意见，SOGC董事会批准出版的最终草案。作者使用建议评估、发展和评估分级对证据的质量和建议的强度进行评级。汇总 1.双胎妊娠的发病率和死亡率通常与以下因素有关（高）： (1) 绒毛膜性； (2) 早产； (3) 胎儿生长受限； (4) 先天性异常。 2.几乎所有单绒毛膜胎盘在两根脐带根部之间都有血管交通支（高）。 3.除了早产和生长不一致外，绝大多数双胎并发症发生在单绒毛膜双胎妊娠中（高）。 4.约10%-15%的单绒毛膜双胎妊娠发生双胎输血综合征（TTTS）（高）。 5.TTTS的诊断基于羊水量和膀胱大小显著不一致的超声结果（高）。受血胎儿的心脏功能障碍或生长不一致通常同时存在，但不是诊断的基本标准（高）。 6.胎儿镜下激光消融胎盘血管吻合术是妊娠28周-30周前出现TTTS的最佳治疗方法，而不是羊膜缩小术或隔膜造口术（高）。 7.Solomon激光技术降低了TTTS复发和双胎贫血-红细胞增多症序列（TAPS）的风险（高）。 8.4%-5%的单绒毛膜双胎妊娠会自然发生TAPS（中度）。它通常比TTTS在妊娠期发生得晚（一般在妊娠24周-26周后）（中度）。TAPS可能与TTTS共存，据报道，继发于TTTS胎儿镜激光激光治疗不完全后的发生率可高达13%（高）。 9.TAPS的超声特征是两胎儿的大脑中动脉收缩期峰值流速越来越不一致，提示一个胎儿贫血，另一个胎儿红细胞增多，通常没有羊水量的明显差异（高）。其他迹象可能包括不同的胎盘回声和受血儿的“星空”肝脏（中度）。 10.单绒毛膜双胎妊娠中的选择性胎儿生长受限（sFGR）被定义为双胎之一的估计胎儿体重＜第3个百分位，或以下四项中的至少2个（高）： (1)任一胎儿体重＜第10个百分位； (2)任一胎儿腹围＜第10个百分位； (3)两胎儿体重相差≥25%； (4)较小胎儿的脐动脉搏动指数＞第95个百分位。 11.在单绒毛膜双胎中，估计胎儿体重相差＞25%和脐动脉多普勒波形异常是不良围产期结局的独立危险因素（高）。 12.双胎反向动脉序列（TRAPS）的超声检查特征是无定形的，通常是水肿胎儿心脏通过胎盘“动脉-动脉”血管吻合支逆行灌注到健康的“泵血”胎儿（高）。 13.一个较大的无心畸形胎儿（如无心胎儿与“泵血”胎儿腹围比率≥50%）可能会使其“泵血”胎儿面临高输出量心力衰竭的风险（高）。“泵血”胎儿在妊娠18周前宫内死亡的总风险约为30%（高）。 14.如果单绒毛膜双胎之一胎死宫内，幸存的同卵双胎可能面临神经系统疾病和宫内死亡的风险（高）。在其另一胎儿死亡后几周内，影像学可能无法检测到存活胎儿的大脑变化（中度）。 15.单羊膜双胎的超声特征包括羊膜不分裂、胎盘单一、胎盘脐带根部非常接近、性别一致以及常见的脐带缠绕（高）。 16.只有2%-4%的单羊膜双胎会出现TTTS（高）。 17.单绒毛膜双胎比双绒毛膜双胎或单胎中更常发生结构异常，特别是心脏异常（高）。 18.连体双胎极为罕见，共享的器官/结构将决定手术干预和生存的可能性（高）。