吴小华教授：卵巢癌难治的主要原因及治疗策略

卵巢癌是妇科常见的恶性肿瘤，其发病隐匿，早期患者症状及体征不明显且缺乏有效的筛查手段，超过70%的患者确诊时已为晚期，尽管有新的治疗方法的探索，其死亡率仍高居妇科肿瘤之首。时机适宜的肿瘤细胞减灭术+铂类为基础的化疗联合/不联合靶向维持治疗，已经成为卵巢癌初始治疗的标准模式，但近70%的患者仍会在2年左右复发，无治疗间期逐渐缩短，最终不治。卵巢癌发病原因有哪些？有何预防措施？卵巢癌最新治疗进展如何？中国妇产科网记者采访了复旦大学肿瘤医院妇瘤科吴小华教授，并针对这些临床医生关心的问题与吴教授进行了深入交流…… 大多数卵巢癌，预防措施只是杯水车薪随着城市化进程的进展，卵巢的发病率有逐年上升的趋势，但是由于缺乏有效的筛查手段，大多数卵巢癌发现时处于晚期。吴教授指出，卵巢癌的每年新发病例人数大概六万左右，每年死亡病例人数大概四万，相对于其他妇科肿瘤，卵巢癌是一个严重影响健康及威胁生命的妇科肿瘤。乳腺癌、子宫内膜癌、宫颈癌等虽然发病率很高，但其生存率非常高，且愈后都很好，唯独卵巢癌生存率非常低。这不仅对患者，对于医生来讲，也是非常大的挑战，近期虽然有靶向治疗药物的应用，但是卵巢癌五年生存率仍停滞不前。究其原因，一是由于卵巢的解剖位置及卵巢癌的生物学行为，它不像乳腺癌可以通过触诊发现结节，不像宫颈癌可以规范筛查，卵巢癌目前无有效的筛查策略。二是卵巢癌进展迅速，宫颈癌从感染到发病要十几年时间，卵巢癌有可能仅数月。综上所述，卵巢癌发现时多为晚期且进展迅速，导致了其五年生存率低。不同于宫颈癌与HPV感染相关、子宫内膜癌与雌激素相关，多数卵巢癌原因不明，仅五分之一到四分之一的卵巢癌与遗传相关，如BRCA基因突变。且因BRCA基因突变而行的预防性输卵管卵巢切除病例非常少，对大多数卵巢癌来讲，预防措施只是杯水车薪。卵巢癌治疗日趋规范，术后维持治疗提上日程针对近年卵巢癌治疗方案的进展，吴教授谈到：首先，目前新的共识认为手术治疗是卵巢癌所有治疗的基石，推荐R0级别的减灭手术，即肿瘤细胞减灭术后无肉眼残留病灶，做到满意减瘤，为后续的化疗、靶向治疗打下基础，这也是提高五年生存率的关键。据统计显示，R0比R1的五年生存率提高2.7倍，R0比R2的五年生存率提高4倍。但是卵巢癌手术多涉及到多脏器的联合切除，如肠道、肝脏、胰尾等，超出了妇产科医生的手术范围，因此我国卵巢癌手术有所停滞。吴教授表示，目前我国迫切需要培养一批能做多脏器切除的妇瘤科医生。其次，卵巢癌化疗虽然进展不大，但现在日趋于规范化，且卵巢癌术后的维持治疗提上日程。随着PARP抑制剂的问世，其逐渐成为维持治疗的标准治疗手段，改变了卵巢癌治疗策略，延长了无病生存期（PFS）。最后，随着对遗传性卵巢癌的认识以及公众知晓度，BRAC基因筛查日渐增多，对于BRAC基因携带者可以做一些预防性的切除，解决了BRAC基因携带者家族的困惑及困境，实现卵巢癌的一级预防，是肿瘤防治最好的手段。铂敏感、铂耐药，卵巢癌复发治疗需区别对待吴教授谈到，超过70%的卵巢癌患者确诊时都是晚期，也就是III期或IV期，所以超过70%的患者都面临着复发。铂敏感复发是指化疗完成后的六个月（或以上）复发，铂耐药复发是指化疗完成后六个月以内复发，难治性卵巢癌是指化疗后四周内复发，这种类型占到极少数。由于PARP抑制剂的应用，铂敏感复发比例增加，铂耐药复发会减少。对于这两种不同的病人其治疗手段也是不一样的，铂耐药复发是我们最大的挑战，只能选择化疗或者是靶向治疗。而最新证据表明，铂类敏感复发患者如果能再次手术并达到R0级别减灭，其效果比直接化疗更好，并可提高患者的总体生存率和无疾病生存率。这两种类型的卵巢癌复发治疗模式是不一样的，对于铂类敏感复发建议先手术再化疗再做维持治疗，对于铂耐药复发只能做化疗，而且化疗的手段用到最后越来越少。总而言之，即使最初是铂敏感复发，最后都会经历到铂耐药复发，最后面临死亡。卵巢癌发病原因不明，遗传学因素可能增加风险吴教授指出，卵巢癌确切的发病原因不明，仅约四分之一的患者可能跟遗传相关。基于我国近期的流行病学调查，2016年我国现患卵巢癌患者中约28.6%存在BRCA1或BRCA2基因突变，后来也有证据证明并重复了同样的数据，即我国大概有五分之一到四分之一的卵巢癌与遗传相关。这是常染色体的显性遗传，即患者的一级亲属子女有二分之一的机会是携带者，如果是携带者则罹患卵巢癌及乳腺癌高风险，甚至还会增加罹患胃癌、前列腺癌、胰腺癌等肿瘤的风险。吴教授指出，对于这类患者提倡一级预防，如果存在BRCA1突变，于40岁前行双侧输卵管卵巢切除，如果存在BRCA2突变，于45岁前行双侧卵巢输卵管切除。因为正常人群终生卵巢癌风险大概1.5，而携带BRCA1的患者处于一个高危状态，罹患卵巢癌的风险可以高达60%或者40%。所以对BRCA突变携带者建议行预防性的双侧输卵管卵巢切除。如果此类高风险人群处于生育年龄并拒绝手术，则建议服用口服避孕药，可以在一定程度上降低风险，但是口服避孕药疗效不如双侧卵巢输卵管切除确切。总的来讲，卵巢癌病因尚不明确。更多内容请点击详情