宫颈癌是女性常见恶性肿瘤，尤其在中低收入地区其疾病负担尤为严重。据统计，2020年全球新发病例中约88%来自中低收入国家，死亡病例更是占到90%以上。中国宫颈癌的发病率和死亡率虽低于全球平均水平，但其死亡率是美国和英国的2倍，并且中国宫颈癌发病率和死亡率仍在上升，特别是在农村地区。中国与发达国家之间以及中国不同地区之间在宫颈癌预防方面的差距明显，实施全面、可持续的宫颈癌防控战略尤为重要。 中国医学科学院北京协和医学院乔友林教授团队在Cancer Biology & Medicine发表Perspective，介绍中国宫颈癌预防的现状及未来发展。 消除宫颈癌 2018年，世界卫生组织（WHO）首次提出消除宫颈癌全球行动倡议，并于2020年发布了《加速消除宫颈癌全球战略》，提出将发病率降至4/10万的最终目标，以及实现目标的干预措施：90%的女孩在15岁之前接种HPV疫苗，70%的妇女至少在35和45岁时分别接受一次高准确度的宫颈癌筛查，90%的宫颈癌及癌前病变患者得到合理治疗（“90-70-90”目标）。 中国是承诺消宫颈癌的194个国家之一。为实现这一愿景，相关部门发布多项文件，提出宫颈癌防控的目标，并且采用全政府的方式，深化多部门合作机制，加大地方财政支持，以探索疫苗接种、筛查和治疗的宫颈癌防控策略，以期加快在中国消除宫颈癌。 HPV疫苗接种 接种HPV疫苗已被证明可以有效预防宫颈癌。截至2023年7月15日，194个WHO成员国中有122个（63%）在全国或部分地区实施了HPV疫苗接种项目。到2021年，全世界约有20%的15岁以下女性儿童接种了至少一剂疫苗，18个国家实现了HPV疫苗接种率达到90%的目标。限制HPV疫苗接种推广的主要原因是疫苗价格高和生产力不足，此外还有政治、经济和社会因素等。 有限的可及性：2006年世界上第一支HPV疫苗获批，然而10年后HPV疫苗才在中国大陆获批上市，长达十年的空缺导致中国的HPV疫苗接种覆盖率落后于大多数国家。在2018~2020年期间，中国大陆共接种了2160万剂HPV疫苗，9~45岁女性的累计覆盖率为2.24%。来自上海和天津的数据表明，15岁以下女性儿童接种至少一剂HPV疫苗的比例不足1%，远低于全球平均水平（20%）。并且受社会经济、医疗和教育水平的影响，偏远地区的接种率更低。这些数据提示我们必须制定相应策略提高HPV疫苗可及性。 疫苗犹豫：疫苗犹豫是指尽管疫苗可及，但受种者却因各种原因，而导致延迟接种或拒绝接种疫苗，这是WHO提出的10大全球健康威胁之一。疫苗犹豫正是导致全球和中国HPV疫苗接种率不达标的原因之一，对安全性或不良反应的担忧是不愿接种疫苗的最常见原因。在中国，除了经济因素外，HPV疫苗认知和家庭健康状况也影响HPV疫苗的接种。为消除疫苗犹豫，需要进一步加强HPV疫苗接种的健康教育。 对欠发达地区的扶持：为实现“90-70-90”目标，中国约有4800万9~14岁的女孩接种疫苗，其中2000万来自农村地区。2020年，内蒙古鄂尔多斯市准格尔旗率先开展地方政府支持的HPV疫苗免费接种试点项目，随后其他30个左右省/市陆续为适龄女孩免费接种HPV疫苗或提供一定补助。在此之外，经济欠发达、无力提供免费HPV疫苗接种的地区需要被重视，为这些地区提供资源和资金，从而能够在更大范围内推广HPV疫苗接种。 宫颈癌的筛查与治疗 以HPV DNA检测为基础的宫颈癌筛查未得到充分推广：HPV核酸检测对CIN2+病变检出的灵敏度高于VIA或细胞学检查，WHO推荐HPV核酸检测作为首选筛查方法。然而实际上，HPV检测的应用推广受限于技术人员、经济、实验室条件、标本和试剂储存条件等多方面因素。其次，由于成本低且易于实施，VIA是低收入或中低收入国家最常用的筛查方法。 宫颈癌筛查覆盖率低：全世界30-49岁妇女中仅有36%曾接受过宫颈癌筛查，远低于WHO的筛查目标（70%）。2019年，中国的估计筛查覆盖率（33%）低于全球平均水平（36%）和中高收入国家（48%），不及高收入国家（84%）的一半，但高于中低收入国家（9%）和低收入国家（11%）。中国城市和农村地区筛查覆盖率存在较大差异（41.1% vs 32.4%）。2009年，中国在全国农村地区启动了由政府组织的宫颈癌筛查项目，将宫颈癌筛查覆盖率提高至30%以上。细胞学检测和HPV核酸检测被《中国子宫颈癌筛查指南（2021）》推荐为首选筛查方法。然而，筛查基层人员、设备、健康宣教和质量控制的不足，使得提高筛查覆盖率困难重重。 基层医疗的治疗水平有待提升：在提高筛查覆盖率的同时，还需要提高癌前病变和宫颈癌的诊断、随访、治疗水平，并加强对筛查阳性妇女的管理。中国各地区的医疗效率差异很大，在农村地区，筛查结果呈阳性的妇女可能无法得到及时的诊断，或是在诊断为癌前病变后无法得到有效治疗。WHO推荐在医疗资源匮乏的地区，应用热消融等简单的治疗技术治疗高级别癌前病变。未来，应优先向基层医疗引进简单但有效的技术手段，以提高诊断和治疗能力。 展望未来 优化宫颈癌的防治策略是降低中国宫颈癌发病率和死亡率的关键，作者在最后针对中国宫颈癌防治提出了以下建议： 改善HPV疫苗接种情况：进一步提高疫苗生产能力并加强供应保障，降低疫苗价格，提高适龄人群HPV疫苗接种覆盖率。15岁前女孩免费HPV疫苗接种计划对于提高疫苗接种覆盖率至关重要，中国应该探索经济有效的途径来鼓励更多农村地区开展免费或补贴接种项目。 提高HPV检测能力：具体措施包括加强基层医务人员培训、增加实验室建设投入。此外，HPV自取样试剂盒可以减少对医生的依赖，可用于不愿行妇科检查的人。 提高诊断和治疗能力：加强针对初筛阳性患者的疾病确诊和管理水平。AI有望帮助提高诊断能力，特别是对农村地区经验不足的医生。此外还需建立全国统一的综合数据监测和随访系统，并建立标准化的筛查程序。 提供全生命期管理：宫颈癌防控是全生命期管理，包括HPV疫苗接种和宫颈癌筛查。加强健康教育和社会支持服务体系，消除针对HPV感染和与宫颈癌的污名化和歧视，鼓励更多妇女自愿参与疫苗接种和筛查。 专家简介 乔友林 教授 研究员； 博士生导师和博士后导师； 约翰斯·霍普金斯大学布隆伯格公共卫生学院博士； 美国国立卫生研究院/国家癌症研究所博士后； 国务院政府特殊津贴专家； 北京协和医学院教学名师； 全国优秀博士学位论文指导教师。 发表 SCI 论文 500多篇，连续 9 年 （2014-2022）进入医学领域中国高被引学者榜单（Elsevier）。 【主要研究方向】从事肿瘤流行病学和人群防治研究40多年，研究重点是子宫颈癌、食管癌、乳腺癌、肺癌的病因与归因风险、一级与二级预防。他建立多个高发现场的大样本人群队列，积累了大量肿瘤防治实践经验，为肿瘤人群预防与控制工作奠定基础。他在深圳/襄垣/鄂尔多斯创建的宫颈癌防治模板，推动了全中国消除宫颈癌进程，被国内外同行称为子宫颈癌防治的“中国名片”。 来源：Cancer Biology Medicine 责编：YuTing
