2024-07-15
作者：刘奕彤
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在产科值班看产的过程中，经常会遇到各种各样的“减速”，有些减速让我们瞬间肾上腺素飙升直呼“救命”，有些减速我们却可以淡定自若让患者换个姿势再睡会儿，有些我们吓出了一身冷汗主任却微微一笑，“准备接产吧！”。我们都知道胎心异常是宝宝最早向外界释放求救信号的表现，那么在产程中遇到“减速”，我们如何能准确、迅速地接受这些宝宝传递给我们的信息呢？主任在早会时提出了这个棘手的问题，通过思考及翻阅文献资料总结了一些经验及评估思路。
一、高危因素
我们要评估患者孕期及入院时的情况来识别是否存在高危因素，这些高危因素有助于我们评估判断“减速”的风险。
母体因素包括各种产科合并症：体温、感染、血压、血糖、免疫情况；
胎儿因素包括：胎儿生长受限、畸形、心脏发育异常等问题；
胎儿附属物因素包括：羊水过少、脐带绕颈、脐带真结、单脐动脉、脐带脱垂、胎盘位置异常等。
二、发生的时机
“减速”发生的时机很重要，不同产程的减速我们也需要区别对待，潜伏期、活跃期、第二产程发生的减速处理起来也各有侧重。
潜伏期的II类胎心监护需要警惕是否存在胎盘功能的问题，根据患者是否存在高危因素进行全面评估，同时还应该包括母体因素以及胎儿大小等因素。如果存在胎盘功能减退，那么剖宫产终止妊娠是更为安全的选择；如果存在脐带的问题，可通过改变体位、补液等处置方式避免脐带受压，经积极纠正后仍无改善也应剖宫产终止妊娠。
活跃期反复出现的II类胎心监护需要警惕胎盘功能或脐带问题，充分与家属沟通，在严密监护下共同决定分娩方式，如胎心监护持续II类，甚至向III类过度，剖宫产终止妊娠是更为安全的分娩方式；活跃期要根据产程进展情况，积极地进行宫内复苏，严密监测胎心监护及产程进展，尽量在短时间内分娩，当反复的II类胎心监护不能短时间内经阴道分娩，且羊水性状进行性改变时，考虑存在胎儿窘迫，需剖宫产终止妊娠。
第二产程根据胎头位置及监护类型决定是否需要或能否进行阴道助产结束分娩。
三、减速的类型
这一步涉及到了胎心监护判读的三大准则：基线、变异、是否存在加速，是评估胎儿预后及临床处理的重点。
在胎心监护的判读中我们知道，正常的I类胎心监护有可能出现胎心加速的缺失，出现加速则说明胎儿宫内状况良好。不同的减速会有一些特有的临床意义：比如胎头受压时出现的早期减速，脐带受压出现的变异减速，胎儿存在缺氧、酸中毒时出现的晚期减速，清晰识别后我们处理起来就更为科学合理。我们知道III类胎心监护要争分夺秒纠正胎心，并且尽快结束分娩是至关重要的。对不同的II类胎心监护，我们处理起来也不甚相同。同样的变异减速，减速的频率、程度及持续时间的不同，都是宝宝在向我们传递着程度不同的诉求。频发变异减速、减速最低≤70bmp左右，持续时间＞60秒等状况是需要我们积极处理的。在所有存在减速的胎心监护图形中，中等的变异和满意的加速（胎心＞15bpm，持续＞15s）尤为重要，是我们评估是否存在胎儿酸中毒的重要指标。
需要结合以下产时情况，进行胎心监护判读：
1.是否使用缩宫素；
2.是否使用椎管内镇痛；
3.是否合并异常的阴道出血；
4.母体心率＞120次/min；
5.发热,体温≥38℃；
6.胎儿宫内感染/绒毛膜羊膜炎；
7.羊水胎类污染或血性羊水；
8.人工破膜未见羊水或羊水量少；
9.产程异常；
10.早产；
11.宫缩频率过频直宫缩；
12.其他高危因素。
四、羊水性状
产程中羊水性状的改变可以提示胎儿宫内状况的改变，如羊水进行性粪染改变或血性羊水。
处理
在经过头脑风暴各种排查之后，明确减速病因之后，随之而来的是临床处置。处置要基于明确的胎心监护判读及诊断，通过患者孕期情况、产前情况、是否引产进行综合评估，初步判断胎心监护异常的可能原因；结合查体、阴道内诊及超声可协助我们排出脐带脱垂、羊水量异常及胎盘异常的因素，同时协助我们全面评估分娩方式，确保母胎安全。遇到“减速”我们首先要想到是否存在胎儿宫内缺氧，首要措施是进行宫内复苏，即吸氧、变换体位、静脉补液、停用缩宫素，必要时可采用宫缩抑制剂，不常用的方式有羊膜腔灌注纠正羊水过少、减轻脐带受压。宫内复苏后接下来是尽快结束分娩，分娩方式可根据患者高危因素、时机及胎心监护类型进行综合评定。
总结
胎心监护减速需要综合母体的高危因素、发生的时机、减速的类型及其它伴随症状进行综合考量和评估，积极纠正胎心，尽快结束分娩，必要时需剖宫产终止妊娠。
参考文献：
1.中国妇幼保健协会,中国医药教育协会围产医学教育专业委员会.产前和产时电子胎心监护临床实践专家共识［J］.中国实用妇科与产科杂志，2022,38(7)：714-725.
2.National Institute of Health and Care Excellence.Fetal monitoring during labour pathway［EB/OL］.［2022-05-09］.http：//nice.org.uk.
3.Queensland Clinical Guidelines.Intrapartum fetal surveillance（IFS）.（2019-12-11）［2022-05-09］.https://www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0012/140043/g-ifs.pdf.
4.石苇，郭晓辉.电子胎心监护临床应用规范的建议（二）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021，37（3）：390-395.
作者简介
刘奕彤
大连医科大学附属第二医院妇产科，硕士研究生，毕业于大连医科大学
曾发表核论文1篇，SCI 1篇。
辽宁省细胞生物学内异症与生育力保护专委会委员。
辽宁省细胞生物学学会妇科肿瘤及肿瘤细胞学研究专委会委员。
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