双卵巢子宫内膜异位囊肿术后曲折的备孕之路

病史介绍患者，黄某，33岁，因“检查发现盆腔包块半年余”于2020年04月20日入住广西壮族自治区妇幼保健院妇科现病史：2019年9月在外院体检，子宫附件超声提示盆腔包块直径约8cm，建议手术治疗未遵嘱。2020-4-20我院复查超声：“子宫内膜厚1.0cm，回声均匀，内未见异常回声。左附件区见一液性暗区，大小11.3cm*8.5cm*10.3cm，边界清，内见均匀密集光点，后方回声可见增强”。患者平素无痛经、无异常阴道流液、无同房出血，无下腹疼痛，无消瘦、乏力、恶心、呕吐、头晕、头痛等不适。门诊拟诊断为“盆腔包块性质待查：卵巢肿瘤？”收入院。既往史：无特殊月经及婚育史：初潮13岁，平素月经欠规则，7-10/25-28天，量中等，暗红色，无痛经，末次月经2020-4-9。已婚，丈夫健康状况良好，G0P0。家族史：无特殊体格检查：体重44.0kg，身高154cm，BMI 18.5kg/m2 专科查体：外阴发育正常，阴道畅，内见少许白色分泌物，宫颈光滑，子宫前位，质中，常大，活动差，无压痛，子宫后方可及一大小约9cm*9cm*8cm肿物，活动度欠佳，无明显压痛。辅助检查： 1.肿瘤标志物：CA-125：50.40U/ml，余项正常； 2.AMH：1.44ng/ml； 3.2020年4月20日妇科B超检查提示： 1）子宫内膜厚1.0cm，回声均匀，内未见异常回声； 2）左附件区见一液性暗区，大小11.3cm*8.5cm*10.3cm，边界清，内见均匀密集光点，后方回声可见增强。初步诊断：盆腔包块性质待查：卵巢肿瘤？案例分析 1.子宫内膜异位症术后长期管理的必要性育龄期子宫内膜异位症异位症多以腹腔镜保守性手术为首选。文献报告的子宫内膜异位症2年平均复发率为20%、5年平均复发率为50%。故子宫内膜异位症应长期管理，按患者的年龄阶段，综合治疗，保守性手术后应进行药物长期管理，预防复发[1]。子宫内膜异位症的治疗药物主要为非甾体类抗炎药（NSAID）、孕激素类、复方口服避孕药（COC）、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）及中药五大类。因子宫内膜异位症无法治愈，药物治疗可持续使用至计划妊娠时；计划妊娠的患者完成生育后，应尽快继续恢复药物长期管理。该患者年龄33岁，已婚，有生育要求，无不孕病史，无明显痛经及慢性盆腔痛症状，超声提示盆腔包块，提示子宫内膜异位囊肿可能，可导致患者不孕。内异症患者存在卵巢储备功能降低的风险，尤其是卵巢子宫内膜异位囊肿患者，一方面是疾病本身的病理生理所致，另一方面是手术干预造成的医源性损伤。手术是内异症常用的治疗方法之一，在手术剥除卵巢子宫内膜异位囊肿过程中，过度电凝止血、卵巢缝合操作不当等均会不同程度损伤卵巢组织，导致卵巢储备功能下降，甚至卵巢功能衰竭。因此，在内异症患者的诊治过程中，应重视对患者卵巢功能的保护理念及措施，根据患者年龄、近远期生育愿望、病变范围、卵巢储备功能等情况综合评估，采取个体化的诊治方案，联合生殖科医师制定合理的诊疗策略，最大限度地保护患者目前和未来的生育力腹腔镜手术切除异位病灶、恢复盆腔正常解剖结构等处理后，术后妊娠率可从术前的20%提高到60%[1]。保守性腹腔镜手术后仍应坚持长期药物管理以降低内异症复发率。 2.术后长期管理的药物选择 GnRH-a可下调垂体功能，造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态，也可在外周与GnRH-a受体结合，抑制在位和异位内膜细胞的活性。一线药物中有证据可以缩小卵巢子宫内膜异位囊肿的药物主要是孕激素类药物及GnRH-a。GnRH-a短期预处理还可以强效萎缩子宫内膜，可以减少孕激素治疗初期的不规则出血[1]。本例患者有手术治疗指征，术前评估卵巢功能尚可，故先手术治疗。术后根据患者生育评分，建议患者停用GnRH-a后积极试孕。患者在停药后未能成功受孕，且复查超声提示子宫内膜异位症复发，且当时患者因个人原因要求暂缓妊娠计划，故改用孕激素类药物治疗。最初给予地诺孕素口服，但患者服药期间因不规则阴道流血，要求改用其他药物。故于2021年6月改口服地屈孕酮治疗[2-3]。一年后复查超声提示盆腔包块较前缩小，复查CA-125正常。此时患者有备孕需要，考虑地屈孕酮不抑制排卵，故让患者继续服药管理。在患者长期管理中，需兼顾药物的有效性、安全性。地屈孕酮是最接近天然孕酮的分子结构，对卵巢排卵无影响的能预防子宫内膜异位症复发的药物，具有单纯的孕激素活性，无雌激素、雄激素及盐皮质激素活性，不影响排卵，长期用药不规则出血发生率低，血栓风险低，不影响骨代谢，可提高患者用药期间依从性。本例患者通过术后口服药物治疗，避免了重复手术，并成功妊娠，证实地屈孕酮对有生育要求的育龄期子宫内膜异位症女性术后备孕管理的可靠选择方案。