2024-08-01
作者：武雁
来源：妇产科网微信公众号
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■执笔专家：
武 雁 西京医院妇产科
病史介绍
患者：柳某，性别：女，年龄29岁，就诊时间：2023年3月24日
主诉：7年前出现痛经，5年前发现卵巢巧克力囊肿，结婚至今未避孕未孕。
现病史：2021年结婚，婚后同居生活，性生活规律，未避孕未孕至今。婚后月经周期规律，月经初潮13岁，7/28天，2017年开始出现痛经并逐年加重。2018年1月B超发现左侧卵巢巧克力囊肿1.5cm*1.2cm*1.5cm，未治疗。2020年5月B超发现双侧卵巢巧克力囊肿：左侧2.5cm*2.3cm*2.5cm，右侧1.0cm*1.2cm*1.2cm。2022年10月B超发现子宫肌瘤合并子宫肌腺症，双侧卵巢巧克力囊肿，现患者来我科就诊，要求给予进一步诊疗。
个人史：无特殊
既往史：无特殊
家族史：无特殊
妇科检查：外阴已婚未产型，阴道通畅，粘膜正常，宫颈光滑，子宫后位，偏大，活动度差，轻度压痛。右侧附件触及一囊性包块，约4cm大小，边界欠清晰，活动度差，可及触痛。左侧附件触及一囊性包块，约3cm大小，边界清晰，活动度尚可，无压痛。
辅助检查：
妇科超声：子宫后位，大小：7.4cm*5.0cm*4.3cm，宫壁回声不均匀，形态不规则，轮廓清晰。子宫内膜厚度0.6cm，前壁见0.7cm*0.8cm*0.7cm团状低回声，边界清。后壁4.2cm*2.7cm团块低回声，边界不清。左侧附件区见3.7cm*3.3cm*4.1cm无回声，内见细小光点；右侧附件区6.6cm*2.9cm*3.6cm无回声，形态不规则，内见分隔及细小光点。
肿瘤标记物：CA125：77.64U/ml，CA199：33.45U/ml，HE4：47.46pmol/l，CEA：0.154ng/ml，AFP：0.736ng/ml
血常规：血红蛋白102/L，红细胞4.9*10^12/L，白细胞计数7.45*10^9/L，血细胞容积0.354%，血小板403*10^9/L，血沉：8mm/H
性激素：FSH：13.32iu/l，LH：6.32iu/l，E2：26.3pg/ml，PRL：11.16ng/ml，P：0.26ng/ml，T：0.3ng/m，AMH：0.83ng/ml
最后诊断：
1.原发不孕症
2.卵巢子宫内膜异位囊肿
3.子宫肌腺症
4.子宫肌瘤
5.卵巢储备功能减退
诊断依据：
1.继发性痛经，并逐步加重趋势
2.体格检查：子宫增大，活动度差，轻度压痛。右侧附件触囊性包块，边界欠清晰，活动度差，可及触痛，左侧附件囊性包块，边界清晰，活动度尚可，无压痛。
3.妇科超声：子宫前壁见0.7cm*0.8cm*0.7cm团状低回声，边界清。后壁4.2cm*2.7cm团块低回声，边界不清。左侧附件区见3.7cm*3.3cm*4.1cm无回声，内见细小光点；右侧附件区6.6cm*2.9cm*3.6cm无回声，形态不规则，内见分隔及细小光点。
4.肿瘤标记物：CA125：77.64U/ml
