医学哥德巴赫猜想 | 宫内妊娠合并异位妊娠治疗上的诸多思考

宫内妊娠合并异位妊娠比较少见，目前没有共识也没有指南，更多的是个案报道，诊断上问题不大，治疗上是五花八门，各显神通，没有统一规范。宫内妊娠合并输卵管妊娠，一般来说，做腹腔镜手术并且将输卵管切除，目前应该争议不大。至于宫内妊娠合并间质部妊娠如何处理，就开始有争议了。有人主张腹腔镜手术，有人主张超声引导下减胎术。宫内妊娠合并间质部妊娠腹腔镜下处理我有亲身经历，觉得间质部妊娠的患者间质部血管怒张，如果超声引导下行减胎术，假如穿刺针较粗，又穿中了血管，局部的血肿及渗血似乎不可避免。间质部减胎最致命的，还不是血肿和渗血，主要是减胎后绒毛组织的活性还是存在的，绒毛组织会继续生长，局部的包块会继续增大，甚至还有间质部破裂的可能。腹腔镜手术不一样，看到怒张的血管，我们可以不急于切开，可以先用双极电凝减少局部的血运，切开取完胚胎组织后可以缝合止血，相对来说手术还是安全的。至于麻醉手术对胎儿的影响，这需要大数据的追踪。我院做孕早期腹腔镜环扎的病人很多，我们的经验认为麻醉对胎儿影响不大。但间质部妊娠的腔镜手术会不会导致流产、安全性高不高还需要更多的数据去论证。宫内妊娠合并疤痕妊娠这种情况比较罕见，治疗方式偏向于超声引导下减胎，相关的文献也报道较多。也有少量报道为腹腔镜下疤痕妊娠的切除，还有宫腔镜下电切，都有成功的个案。根据我检索的部分文献资料显示，11例超声引导下减胎，10例早产、4例产后大出血，而一例腹腔镜手术、一例宫腔镜手术均足月产，没有产后出血。由于腹腔镜手术及宫腔镜手术例数太少，似乎没有太多的统计学意义。以上内容给我们的启发是什么呢？宫内妊娠合并疤痕妊娠可以在B超引导下减胎，因为它操作简单且有成功的案例。但其缺点是，胎儿是减灭了，但绒毛的活性是存在的，而且由于减胎的绒毛靠近宫颈口，坏死的绒毛容易继发感染导致早产，或者减胎的绒毛继续发育，形成凶险性前置胎盘，导致产后大出血。而腹腔镜下手术则不一样，不光是清除了胚胎，而且清除了绒毛，所以不会有坏死的绒毛继发感染，也不会有残留的绒毛发展发凶险性前置胎盘。我个人认为宫内妊娠合并疤痕妊娠，要看疤痕妊娠的类型是1型还是2型、3型，还要看孕周。如果是1型且孕周又小，我认为B超引导下吸宫术就能解决问题，并且是一种最简单最有效的手术方法。因为在临床上针对单纯疤痕妊娠，如果是1型且孕周又小，我们就是简单吸宫人工流产，出血根本就不多。临床上也会偶遇漏吸的病人，宫内胚胎能继续妊娠，说明宫下段疤痕处的清宫术，对宫内妊娠影响可能不大。反过来，如果是3型且孕周又比较大，就需要做腹腔镜手术或者阴式子宫疤痕妊娠切除手术了。尽管阴式疤痕妊娠切除的手术更简单，但感染的机会会多一些，应该说腹腔镜与阴式手术各有利弊。宫内妊娠合并宫颈妊娠就更加罕见了。超声引导下减胎术似乎是唯一的选择。因为子宫动脉栓塞对宫内胎儿肯定是影响更大。不过对孕周较小的宫颈妊娠，B超引导下的清宫术说不定是一种最简单最有效最彻底的手术方式。万一出血多，也可以局部填塞、宫颈钳夹或局部缝扎。