医学哥德巴赫猜想 | 子宫肌瘤剔除术中如何减少出血？免气腹单孔腹腔镜的潜在优势

子宫肌瘤是妇科的常见病和多发病，子宫肌瘤的剔除也是妇科的常见手术。手术方式选择有传统的开腹手术，多用于子宫肌瘤太大，或者子宫肌瘤太多的病人；大多数的子宫肌瘤基本上是通过腔镜来达到微创的目的，粘膜下子宫肌瘤可通过宫腔镜来电切；浆膜下或者壁间子宫肌瘤则通过腹腔镜来完成。阴式子宫肌瘤剔除尽管也是微创，但增加了感染机会，操作难度也较大，总体优势不明显。腹腔镜下子宫肌瘤剔除已成为目前的主流手术方式。但遇上肌瘤比较大又比较多的情况下，出血也比较多。如何减少术中出血？这可能是每个妇科医生都在思考的问题。我最近尝试了好几台免气腹单孔腹腔镜下的子宫肌瘤剔除，大的子宫肌瘤有11公分；多的子宫肌瘤大大小小有十几个，给我的感觉是，术中出血特别少，使我对免气腹的单孔腹腔镜有了一个全新的认识。首先单孔选择在脐部，让病人伤口愈合后腹部没有明显的疤痕，达到了美观的效果。但这不是最主要的，那最主要的是什么呢？最主要的是：免气腹的单孔腹腔镜可以在直视下或者在腔镜的指引下，直接用巾钳牵拉子宫肌瘤，多数情况下肌瘤被牵拉到脐部的小切口。而子宫肌瘤在有张力下剔除和没有张力下剔除完全是两个概念。没有张力下切开子宫浆肌层，出血会比较多，止血也比较困难；但在直视有张力下用电凝刀切开子宫浆肌层不仅出血少，止血也容易。子宫肌瘤剔除后也可以把子宫伤口牵拉至脐部的小切口，在直视下缝合，这样的缝合又快又好，出血非常少，使得多发性子宫肌瘤的剔除在免气腹单孔腹腔镜下变得特别的容易和简单。另外，通过脐部小切口还可以用食指和中指触摸几乎整个子宫，及时发现残留的子宫肌瘤，以便于彻底的剔除。肌瘤剔除手术完成后又可以通过腔镜来检查，肌瘤剔除的伤口是否渗血，如有针眼渗血，还可以在腔镜指引下进行电凝止血和腔镜指引下清理腹腔。讲到最后，有人会说免气腹单孔这么好，为什么没有广泛开展？我认为是大家对免气腹单孔腹腔镜的潜在优势认识不足。认为免气腹单孔操作困难，有“筷子效应”、手术视野暴露不够充分。但办法是人想的，手术视野的暴露只要我们灵活运用小拉钩、巾钳、吊线，免气腹单孔腹腔镜的手术视野一样能得到很好的暴露。至于免气腹单孔腹腔镜的操作受限制、“筷子效应”的问题确实存在。但大的子宫肌瘤或者大的卵巢囊肿，我们都可以牵拉到脐部小切口直视下操作，这样“筷子效应”就不存在了，免气腹单孔腹腔镜的优势也就明显了。尽管免气腹单孔腹腔镜有其独特的优势，但它绝不是万能的。只有选择合适的病例，它的优势才会显现。这也就要求我们临床医生要根据不同的病人选择个体化的治疗方案。只有这样才能让病人获益最大，从而得到最好的治疗！