医生手记 | 别再忽视DHA！它是影响孕期母体健康和决定胎儿未来的重要因素！

20世纪90年代（1995年）英国David Barker教授首先提出了多哈（Developmental Origins of Health and Disease DOHaD）理论，即健康与疾病的发育起源学说，DOHaD理论告诉我们：孕妇的营养状况不仅反映孩子出生时的健康指标，而且会影响他今后一生的健康。即生命早期1000天营养会影响人一生的健康。我国《国民营养计划2017-2030》中，明确提出开展生命早期1000天营养健康行动，将生命早期的营养关注提升为国策。前不久，世界卫生组织和联合国儿童基金会联合发布的《2018-2023年养育照护框架进展报告：反思和展望》也强调，从怀孕到3岁是大脑发育最快的时期，超过80%的神经发育发生在这段时间。生命最初几年的发展对于其改善终身健康、营养和福祉是不可替代的。孕期为了宝宝的全面发育，重要的补充营养元素除了叶酸、钙、铁、维生素D，DHA是否也要补充呢？DHA在妊娠期有哪些作用呢？缺乏DHA对母、儿有哪些影响呢？对宝宝的将来又有哪些作用呢？何谓DHA DHA，全名二十二碳六烯酸（Docosahexaenoic Acid），是一种多不饱和脂肪酸，它的结构中具有22个碳原子和6个双键（不饱和键）的分子结构。它具有诸多有益健康的功能，尤其是在大脑、视网膜、和心血管系统方面。特别重要的是DHA是正常大脑发育的必需营养素，它是神经系统不可缺的组成部分，参与大脑和视网膜的重要构成部分。在生命早期，DHA的缺失会对大脑及视力功能产生长期影响。联合国粮农组织（FAO）专家委员会指出，尽管DHA属非必需脂肪酸，可由α﹣亚麻酸合成，但因其转化率低且对胎婴儿脑发育和视网膜发育至关重要，因此对于孕期和哺乳期妇女而言，DHA亦可视为条件“必需脂肪酸”。之所以加了“必须”两个字，是因为人体内无法自己合成，大部分要靠外界来供给。美国妇产科医师大会（ACOG）、美国儿科学会（AAP）、欧洲食品安全局（EFSA）和世界卫生组织（WHO）等国际主要卫生组织及《中国孕产妇及婴幼儿补充DHA的专家共识》在近年来强调了几种在怀孕期间至关重要的关键营养素，其中就包括不饱和脂肪酸——DHA。缺乏DHA，可能对母婴产生多种不良影响。 2023年9月刊登在美国《临床营养》的一篇文章《在补充DHA的随机临床试验中，DHA、营养摄入量和产妇特征作为妊娠结局的预测因子》，通过补充DHA预测妊娠结局，可见DHA在妊娠期的补充及其对妊娠结局的影响一直在国内、外研究中。妊娠期DHA对母、胎的影响国际上对DHA的研究历程由来已久： 1950年代，科学家发现了从动物大脑磷脂中纯化DHA的方法，并成功鉴定出DHA的化学结构。 1960年，Klerk等人揭示了由ALA即α-亚麻酸（α-Linolenic acid）向DHA转化的代谢路径。 1960-1970年代，科学家发现DHA广泛在视网膜和突触膜磷脂中，并首次证实DHA在大脑和眼睛健康中的生物功能。 1970-1980年代，临床研究揭示了ALA和亚油酸（C18:2n6，LA）LA作为人体营养必需脂肪酸的明确证据。 1980-1990年代，有关鱼油/鱼类膳食（主要EPA eicosapentaenoic acid和DHA docosahexaenoic acid）与心脏健康关系的临床观察研究，揭示了Omega-3s（DHA/EPA）在心血管健康中的作用。 1990年代开始，Omega-3s（EPA/DHA）的研究重点开始从心脏健康转向DHA与脑和眼睛健康领域。缺乏DHA，可能产生多种不良影响，尤其孕期对母胎的产生的影响。一、DHA对孕产妇的影响 1、DHA与妊娠期高血压及子痫前期（1）补充DHA可降低子痫前期的发生最新研究发现DHA可预防子痫前期的发生，埃及的研究人员通过循证医学的方法发表在妇产科档案杂志上（Arch Gynecol Obstet）的研究最终结果表明，在怀孕期间补充n-3多不饱和脂肪酸（包括亚麻酸、硬脂酸、二十碳五烯酸〔EPA〕、二十二碳五烯酸和二十二碳六烯酸〔DHA〕）可以预防子痫前期，增加孕周、增加子代出生体重，降低早产儿和低出生儿的发生风险。该研究纳入了24项研究，涉及21919名研究对象。分析结果显示，在怀孕期间补充n-3多不饱和脂肪酸能够使子痫前期的发生风险降低0.84倍；孕周平均增加1.35周；早产的发生风险降低0.86倍；子代分娩时体重平均增加49.19g；低出生体重儿的发生风险降低0.88倍[1]。另一项有关DHA与子痫前期的关系，研究者检查了妊娠26周至28周的孕妇妊娠相关高血压与孕产妇n-3和n-6 PUFA血浆浓度之间的关系。使用的数据是751名中国、马来人和印度妇女出生队列研究数据，母体周周收缩压（SBP）和舒张压（DBP）取自手臂，中央SBP和脉压（PPs）来自妊娠第26周至第28周之间的动脉压力波形[2]。研究表明，总DHA增加1%，妊高征风险降24%。另外，还有一项针对104名孕妇的横断面研究，结果发现，严重的先兆子痫表现出总多不饱和脂肪酸（polyunsaturated fatty acids，PUFA）浓度最高，DHA百分比最低。2015年中国孕产妇及婴幼儿补充DHA的专家共识建议孕妇和乳母每日至少摄入200mg DHA。若饮食不能满足，建议直接使用DHA补充剂，但未明确提出开始补充的具体孕周。通过上面的研究发现，DHA多不饱和脂肪酸对于预防子痫前期有一定的效果。目前的研究主要集中在孕中晚期补充，到底什么时候补充获益最大，目前还没有一致的结论[3]。中国最新有关的研究《Omega-3多不饱和脂肪酸对子痫前期的作用及可能机制研究进展》刊登在2024年5月《中国实用妇科与产科杂志》上，结果表明，ω-3多不饱和脂肪酸（acidsPUFAS，ω-3 PUFAs）具有抑制氧化应激及抗炎、平衡血管生成、抑制胎盘凋亡、调节免疫等作用，降低子痫前期的发生率并改善其妊娠结局。在预防子痫前期及改善其不良妊娠结局有着较好的应用前景，但如何规范、有效地在临床应用于防治子痫前期，仍需进一步探索[4]。（2）DHA预防子痫前期的机制 DHA到底是如何能够降低子痫前期风险的呢？首先，抗炎抗氧化应激：子痫前期的病理生理机制复杂，氧化应激、炎症及抗氧化防御系统失衡在子痫前期的发病过程中有着重要的作用。DHA具有很好的抗炎作用，动物试验显示，补充ω-3 PUFAs不仅可以降低子痫前期大鼠血循环中的肿瘤坏死因子α及氧化标志物的水平，而且还能能降低子痫前期大鼠的血压及24h蛋白尿水平。由此推测，ω-3 PUFAs可能通过抗炎及降低氧化应激反应在预防及治疗子痫前期方面起着积极作用。其次，影响血管生成保护血管内皮：子痫前期的发生与子宫螺旋小动脉重铸不足及血管内皮细胞受损高度相关。在子痫前期孕妇中促血管生成因子和抗血管生成因子失衡，直接影响血管内皮功能。ω-3 PUFAs具有调节血管生成并保护血管内皮细胞的作用。最后，具有调节免疫的作用：免疫系统的失衡，免疫细胞异常激活，会导致细胞功能障碍，最终导致妊娠期高血压疾病的发展及终末器官的损伤，这是子痫前期的病理生理机制之一。DHA主要通过作用于免疫细胞及细胞因子发挥抗炎和调节免疫的功能。有研究发现，健康受试者食用添加有DHA的食物可以降低C反应蛋白（CRP）和白细胞介素-6（IL-6）的浓度，从而降低炎症。 2、DHA与早产孕期补充DHA能够降低早期早产发生风险的可能，并适度促进胎儿的生长。其作用机理如下：（1）DHA能够优化子宫平滑肌的兴奋性和收缩性，使其保持在适宜的状态，降低因子宫过度收缩或收缩乏力导致的早产风险。（2）增强胎膜稳定性。胎膜的完整和坚固是维持正常妊娠的重要保障，DHA有助于强化胎膜的结构和功能，减少胎膜早破等引发早产的情况。一项meta分析发现孕妇ω-3 PUFAs补充组较未补充组，早产（RR=0.89，95%CI 0.81-0.97）和早期早产（RR=0.58，95%CI 0.44-0.77）发生率均更低。此外，一项研究还发现，在妊娠前20周就开始服用ω-3 PUFAs补充剂的单胎妊娠孕妇围产期死亡率显著降低73%，孕期补充ω-3 PUFAs孕妇的后代新生儿重症监护病房的入院风险明显降低。 2023年底，美国妇产科医学会发布了一份《怀孕期间的Omega-3脂肪酸供应，以降低早产和早产的风险》的指南。指南规定育龄女性应从饮食或补充剂中获得至少250毫克/日的二十碳六烯酸（DHA）+二十碳五烯酸（EPA）。在怀孕期间应额外摄入≥100至200毫克/日的二十碳六烯酸（DHA）。二十碳六烯酸（DHA）摄入量低和/或二十碳六烯酸（DHA）血液水平低的孕妇早产和早产的风险增加。因为在随机对照试验中，这种剂量显示早产和早产的显著减少。这种额外的供应最好不迟于妊娠约20周，并持续到妊娠约37周，如果在妊娠37周之前，则持续到分娩[5]。 3、DHA与妊娠期糖尿病和巨大儿 DHA能够改善胰岛素敏感性，调节血糖代谢。通过抑制炎症反应和氧化应激，DHA可以保护胰岛β细胞功能，促进胰岛素的分泌和作用。妊娠期糖尿病病因很多，母亲细胞膜上的ω-3（α-亚麻酸）流失，致使胰岛素抵抗是重要原因之一。有研究发现，孕期摄入DHA可以有效减少妊娠糖尿病的发病，此外，DHA还能够影响胎儿的脂肪代谢和生长发育，预防胎儿过度生长，从而降低巨大儿的出生风险。 2019年一项随机对照研究中，研究者发现，与妊娠糖尿病的对照组相比，omega-3脂肪酸可以显著减少空腹血糖，降低胰岛素抵抗，下调高灵敏度C反应蛋白。这说明，DHA可以显著降低妊娠期间的血糖和胰岛素抵抗水平，有效降低妊娠糖尿病的发生[6]。 4、DHA与羊水异常 DHA可扩张胎盘血管，改善胎盘灌注，改善胎盘血流量，恢复胎盘正常血流量，保障肾脏血流量充足，胎尿生成恢复正常，改善羊水过少。同时DHA还可以通过控制血糖，改善高渗性利尿，减少胎盘胎膜渗出，降低羊水，改善羊水过多。 5、DHA与围产及产褥期抑郁 ω-3（α-亚麻酸）与人类的智商和情绪状况有着密切的关系。能够影响神经递质的合成和传递，调节情绪相关的神经通路。同时，DHA具有的抗炎作用可能有助于减轻炎症对神经系统的损害，从而改善情绪状态。据国外权威医疗机构的研究，生了孩子之后，女性发生精神失常的几率是常人的6倍。原因是什么呢？专家比较一致认定的因素有三个，一是体内激素水平变化；二是压力；三是体内缺乏欧米伽三（ω-3）脂肪酸。一项研究显示，我国50%-75%的女性都随着孩子的出生经历一段产后抑郁，10%-15%的新妈妈会变得很强烈，称为“产后抑郁症”。产后抑郁不仅会严重威胁产妇的身体健康，而且会影响宝宝的发育，导致婴儿发生情感障碍、行为异常。足量DHA可减少产后抑郁症的发生。 2023年8月在日本进行的最高级别的随机对照试验：怀孕中期（妊娠期18-25周）的健康日本原始人被随机分为两组，每天摄入ALA剂量为2.4克或鱼油（EPA+DHA剂量为1.7克）总计摄入约2.0克/天的omega-3脂肪酸，为期12周。使用孕产妇心理健康的评估使用爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）作为主要衡量标准，使用母婴结合量表（MIBS）作为次要衡量标准。结果发现，在历史对照的病例对照研究中，母体红细胞中高水平的α-亚麻酸与EPDS评分＜9相关，也就是高水平DHA与抑郁评分低有关。这说明，怀孕期间食用α-亚麻酸或DHA可以稳定围产期与产后心理健康[7]。二、DHA对胎儿的影响那么孕妈妈缺乏DHA对胎儿有哪些危害呢？ 1、DHA与胎儿脑神经细胞数量英国脑营养研究所克罗夫特教授和日本著名营养学家奥由占美教授最早揭示了DHA的奥秘，他们的研究结果表明：DHA是人的大脑发育、成长的重要物质之一。在人类的大脑皮层中，DHA的含量高达20%，而视网膜占比最多的部位，高达50%[8]。在孕期，DHA能优化胎儿大脑锥体细胞的磷脂的构成成分。尤其胎儿满5个月后，如人为地对胎儿的听觉、视觉、触觉进行刺激，会引起胎儿大脑皮层感觉中枢的神经元增长更多的树突，这就需要母体同时供给胎儿更多的DHA。胎儿在母体内，神经元细胞迅速增加，出生后，脑重量由400g到1400g，此时连结神经细胞的网络进一步增加，而网络主要由脂质构成，其中DHA量可达10%。如果DHA补充不足，胎儿脑细胞发育会出现异常，脑神经数量不足，且不可逆转。2022年国际权威杂志《新英格兰医学杂志》最新发表的一项针对孕29周前出生的早产儿补充DHA的研究表明，早产儿产后补充DHA乳剂比不补充的早产儿5岁时儿童的智力评分高。除此之外，DHA还可改善心脑血管功能和大脑供血状况，其代谢产物也可以保护大脑免受氧化性组织损伤和应激[9]。 2、DHA与宝宝的智力 DHA是婴幼儿神经细胞发育过程中重要的营养成分，与其成长过程中的反应灵敏程度有很大关系。Lucas等报道了一篇DHA对人体智力影响的调查研究，发现母乳喂养成长的儿童的智商显著高于人工喂养成长的儿童，且膳食中母乳的比例与以后智商间存在剂量反应关系，因此母乳中富含DHA对婴儿的神经发育起到了重要作用。澳大利亚Flinders医学中心和英国Dundee大学的科学家们也分别在著名的英国医学杂志《柳叶刀》发表研究报告指出，DHA是婴幼儿神经细胞发育过程中重要的营养成分，与其成长过程中的反应灵敏程度有很大关系。 3、DHA与视网膜光感细胞的成熟 DHA是大脑和视网膜光受体中含量最高的不饱和脂肪酸之一[10]，占视网膜n-3系不饱和脂肪酸总量的93%，它可以增加视杆细胞膜盘的可塑性，从而更好的适应视紫红质构象的改变。孕妇在孕期可通过摄入DHA，然后输送到胎儿大脑和视网膜，使神经细胞成熟度提高。如果补充量不足，会导致胎儿出生后易出现视网膜电位异常的情况，且不可逆转。对于DHA对婴幼儿视敏度提升的作用，莫里综合研究对12月龄持续补充适当比例DHA与ARA的宝宝及未补充的宝宝做实验对比。实验结果表明，相比于未补充的宝宝来说，持续补充DHA与ARA宝宝视敏度有更好的表现，在视力表上可多看1.5行。2002年美国《临床营养学杂志》报道，食品中补充DHA的婴儿在进食52个星期后，视觉明显比同组中未进食DHA的健康婴儿灵敏。 4、DHA与免疫系统权威研究证明，除了大脑和视网膜含有大量DHA外，免疫细胞中也含有DHA。宝宝持续补充适当比例的DHA与ARA（花生四烯酸，和DHA一样，它也是一种多不饱和脂肪酸，属于omega-6多不饱和脂肪酸），有助于激发免疫细胞活力，减少呼吸道疾病发病率，提升自身保护力。澳大利亚研究人员对有家族过敏史的706名孕妇进行了研究。并在《英国医学杂志》刊登澳大利亚一项新研究发现，妇女在孕期服用鱼油可防止新生儿湿疹。来自瑞典的一项临床研究发现：有过敏史的母亲自孕25周起至哺乳期每天补充DHA，能显著降低婴儿食物过敏和过敏性湿疹的发病率。另一项发表在美国临床营养杂志的研究发现：母亲孕30周至分娩期间补充含DHA的鱼油可以显著降低孩子从出生至16岁期间患过敏性哮喘的风险。DHA在免疫功能调节方面的作用值得进一步研究。 5、DHA与新生儿睡眠质量 DHA能够促进脑内新蛋白生成，调节脑内神经递质水平，促进正常脑电波传导，抑制异常脑细胞信号的传导，从而使脑细胞得到充分修整，克服人的焦虑，调节人的睡眠。DHA可以通过胎盘屏障和血脑屏障，在胎婴儿脑细胞蓄积，稳定细胞的内外环境，提供活能，孕晚期血浆DHA浓度高的母亲所生新生儿睡眠质量更高，睡眠惊醒次数更少。一项RCT（n=48）发现，孕24周至分娩期间补充DHA（214mg/d）能显著减少新生儿睡眠惊醒次数。关于孕期DHA的补充 DHA是人脑神经细胞膜中主要的脂质成分，也是大脑细胞优先吸收利用的脂肪酸成分。但胎儿自身并不能合成DHA，而必须通过胎盘从母体中获得。DHA是n-3系中唯一可以通过胎盘的不饱和脂肪酸，经胎盘进入胎儿脑部的DHA提供胎儿脑细胞分裂所需，健全胎儿脑细胞组织。澳大利亚科学家研究发现，胎儿脐带血液中欧米伽-3 DHA含量比母体血液中的含量高出20多倍。这说明胎儿在母体形成过程中，对DHA的需求量是非常大的。脐带内DHA的浓度是准妈妈怀孕阶段子宫内DHA含量的一个显著标志。从《胎儿器官发育时间表》我们可以看出，中枢神经系统发育从胎儿第3周开始，视力发育从胎儿第4周开始，脑部发育从20周开始，贯穿整个孕期。生命早期的DHA决定长期的神经系统发育，由于DHA对中枢神经系统、眼部、脑部发育的重要作用，所以，应从孕早期甚至孕前就开始补充高品质的DHA，以满足胎儿发育对DHA的需求。我国孕产妇存在缺乏α-亚麻酸风险，统计资料显示，我国孕产妇膳食中普遍缺乏α-亚麻酸，日摄入量不足世界卫生组织推荐量的一半。孕妈妈每日需补充1500-1800毫克的α-亚麻酸，需日常饮食仅可补充到300-400毫克，其他至少1200毫克需要通过额外补充。世界卫生组织建议哺乳期妇女每天需摄入300mg的DHA，婴幼儿每天为100mg[11]。中国营养学会于2014年6月发布了2013版《中国居民膳食营养素参考摄入量（DRIs）》，首次增加了α-亚麻酸推荐值，规定中国居民（孕妇）每天摄入1600-1800毫克α-亚麻酸为宜。一、应该如何补充呢？补充DHA一般有两个途径： 1、通过膳食来补充：食物中DHA的最好来源即为亚麻油、鱼类和藻类。富脂鱼类和坚果类也含有丰富的DHA，是DHA的良好来源，每周至少吃两次水产品，摄入70g以上坚果；蛋黄、栽培海藻等也含有较高DHA。母乳是婴儿DHA的主要来源，宜倡导和鼓励母乳喂养，母乳喂养的足月婴儿不需要另外补充DHA。 2、通过营养补充剂：如果无法达到饮食摄入要求，可以选择膳食营养补充剂来补充。孕期准妈妈们的口味差异变化大，有些准妈妈更是深受孕吐困扰，闻到鱼腥味就催生呕吐反应，则需要补充DHA胶囊以维持每日所需要的DHA摄入量。二、孕期补充DHA什么时候吃为宜呢？ 1.DHA早上吃还是晚上吃？最好早上吃。早上人体的消化和吸收是最好的，有利于更大程度吸收营养，晚上吃了容易睡不着觉。 2.DHA空腹吃还是饭后吃？最好饭后半小时吃。此时，人体会分泌大量的胆汁，胆汁里的酶有利于肠胃消化、吸收，这时服用DHA，效果好，若空腹吃不易吸收。孕妇应该在吃鸡蛋、鱼、豆腐等食品后，再服用DHA营养品，这样才能充分吸收。因为在鱼油类中的DHA是以脂肪的形式存在的，吃后在十二脂肠内要靠胆汁的帮助才能被吸收。三、既然DHA的作用如此重要，补充越多越好吗？ DHA作为一种对婴幼儿生长发育和维持人体正常健康有重要作用的营养物质，与其他营养物质一样需要一个合理摄入量，即必须讲究营养均衡。FAO专家委员会建议妊娠和哺乳期妇女摄入DHA的上限为1g/d。 1.服用DHA会有副作用吗？孕妇正常补充DHA，通常不会导致明显副作用。摄入过量的DHA，会产生免疫力低下等副作用。此外，由于DHA有抑制血小板凝集和抗血栓形成的作用，因此患有出血性疾病、肝硬化、凝血功能障碍者要适当控制DHA的摄入量，以免引起出血或加重出血。中国营养学会建议孕期女性每天补充200mg的DHA。 2.补充了DHA宝宝真的会变聪明吗？ DHA在营养支持方面在胎儿期神经及视网膜发育是一个重要部分，除此之外维生素、脂肪、蛋白质及适量的微量元素对大脑的发育都承担着非常重要的作用，此外，遗传学和后天的养育方式对大脑的发育也起着至关重要的作用[12]。孕期重视DHA的补充，给宝宝的生命早期健康发育打下良好的基础，为后天的智力开发提供重要平台。结语 DHA作为营养补充剂的作用逐渐被重视，特别在神经发育等方面有极其重要的作用，维持孕期适宜的DHA水平，有益于改善妊娠结局、婴儿早期神经和视觉功能发育，也可有益于改善产后抑郁以及婴儿免疫功能和睡眠模式等。孕期和哺乳期合理膳食，维持正常DHA水平，有益于母婴健康，以利宝宝今后一生的健康。