医生手记 | 药流后不全流产应对策略，清宫or药物保守、期待治疗？

药物流产作为非侵入性避孕补救措施，广泛应用于早期妊娠。其简化流程、减轻身心负担的优势显著，但不全流产作为潜在并发症，随妊娠时间延长而增加，影响女性健康。不全流产导致残留物影响子宫收缩，引发出血、感染等风险，威胁生殖健康。因此，优化不全流产诊治策略至关重要。本文综述其进展，聚焦药物治疗在减少清宫术、降低并发症及提升满意度上的潜力，并参考《2020 ACOG实践简报：孕龄≤70d药物流产（No.225）》等文献，为临床提供最新建议，旨在提升诊疗水平，更好地保障女性生殖健康。药物流产药物流产（medication abortion MA），是指采用口服米非司酮与米索前列醇药物终止妊娠的一种人工终止妊娠方法，是避孕失败的补救措施。适用于确诊为宫内妊娠，无MA禁忌证、自愿要求使用MA的育龄女性。对于不宜采取手术终止妊娠的高危孕妇，MA仍是较为安全的。 MA优点：无需手术、损伤小、疼痛小、精神负担小等 MA缺点：时间长、阴道流血时间长、出血量多、完全终止妊娠率约90%，有不全流产可能美国妇产科医师学会（ACOG）发布的《2020 ACOG实践简报：孕龄≤70d药物流产（No.225）》对早孕期孕妇使用药物终止妊娠具有重要指导作用。我国关于药物终止≥8孕周妊娠的多中心临床药物研究证实，米非司酮配伍米索前列醇终止8-16周妊娠是安全有效的。不全流产不全流产（incomplete abortion），是指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内，是人工流产、药物流产、自然流产后的常见并发症。随着患者孕龄增加，MA的完全终止妊娠率呈下降趋势。由于宫腔内有胚胎组织或部分蜕膜、胎盘组织等胚胎附属物残留，影响子宫收缩，以致阴道出血较多，甚至因出血过多而发生失血性休克。阴道出血时间较长，易发生感染、贫血、月经改变、继发不孕及由此产生的畏惧、烦躁等心理变化。通常尿液人绒毛膜促性腺激素（hCG）或血β-hCG阳性，B超检查宫腔内无完整的孕囊结构，代之以强回声或混合性回声，周边伴或不伴血流信号，则可以确诊。药物流产后不全流产的治疗方法目前针对不全流产的治疗手段主要包括清宫术、药物保守治疗和期待治疗。清宫术有效率较高，但是作为一种有创操作，可能对患者身心造成一定的创伤，如子宫内膜损伤、子宫穿孔、宫腔粘连、感染甚至继发不孕等，增加患者痛苦。近年研究显示，药物治疗不全流产尤其是宫腔内残留物较小时（直径≤2.5cm），疗效较明显，依从性好，不仅能减少清宫术相关的手术并发症，并且增加患者满意度。《2020 ACOG实践简报：孕龄≤70d药物流产（No.225）》推荐：若MA不完全，可根据孕妇实际情况和意愿，选择重复应用米索前列醇、清宫术或者期待治疗。 01 药物保守治疗适应证： ①妊娠物残留时间较短（阴道出血时间≤14d）； ②B超提示宫腔内存在混合样结构或稍强回声伴或不伴血流信号，宫腔内残留组织直径较小（直径≤2.5cm）； ③血β-hCG阳性（水平较低）。禁忌证： ①阴道出血多于平时月经量； ②存在潜在感染风险需行手术治疗； ③心、肝、肾等重要脏器功能损害以及存在药物过敏或禁忌证，尤其是米索前列醇类似物过敏可引起喉头水肿，严重时可引起过敏性休克； ④疑似异位妊娠者； ⑤不能除外妊娠滋养细胞疾病； ⑥不愿接受药物保守治疗的患者； ⑦没有随访条件者。妊娠残留组织直径＞2.5cm，血β-hCG水平较高时（多数认为＞400IU/L），药物治疗不全流产失败的可能性较大，应与患者充分沟通。药物治疗主要包括前列腺素类药物、联合米非司酮、雌孕激素及中药等。 1.1 前列腺素类药物 1.1.1 米索前列醇米索前列醇作为合成前列素E1的一种衍生物，在药理活性方面与E1类前列素相似，通过促进胶原酶和弹性蛋白酶的释放，从而引起子宫平滑肌的收缩，能够软化宫颈，增强子宫张力，提高宫内压，子宫在妊娠早期对米索前列醇的敏感性较高，促进宫腔残留物排出，可以获得满意疗效。米索前列醇的治疗方案主要包括： ①米索前列醇单独应用，单剂量（米索前列醇400ug阴道/舌下或600ug口服）或重复剂量（米索前列醇400ug阴道/舌下，4h重复1次，共2次），两者临床效果相当，但重复剂量容易引起腹泻，推荐单剂量； ②米索前列醇与缩宫素联合运用（米索前列醇600ug口服单次联合缩宫素10IU qd连用3d），能够活化电压-依赖性Ca2+通道，使细胞外Ca2+进入细胞内，使磷酸肌醇水解，肌醇1，4，5-三磷酸盐生成，释放细胞内Ca2+，促进蜕膜合成内源性的前列腺素E1类似物使子宫收缩，排出宫腔残留物，提高完全流产率，缩短出血时间，达到治疗目的。阴道内用药的优势为避免口服引起的胃肠道反应，用于阴道出血不多者，给药剂量400ug-600ug，一般为单剂量给药。在不全流产早期（药物流产后10d-15d）给予米索前列醇治疗效果优于晚期用药（药物流产后16d-21d）。 1.1.2 卡前列甲酯栓（卡孕栓）卡前列甲酯栓为天然前列腺素F2α的衍生物，天然前列腺素F2α广泛存在于人体各组织与体液中，能增加子宫平滑肌的收缩频率和收缩幅度，抑制内源性黄体激素的分泌，降低血孕酮水平，终止妊娠，具有较强的抗生育作用。有研究报道，卡前列甲酯栓1mg阴道用药配伍米非司酮治疗不全流产疗效同清宫术，并能减少出血量、缩短阴道出血时间及月经复潮时间、降低并发症发生率。用法：米非司酮25mg，bid，连用3d，或米非司酮200mg，顿服1次；第3或第4日阴道后穹窿放置卡前列甲酯栓1-2粒（0.5mg-1mg），卧床休息2h，观察阴道出血、腹痛及其它相关不良反应情况。 1.2 米非司酮米非司酮是抗孕激素受体拮抗剂，主要作用于子宫蜕膜，竞争性结合孕酮受体，使血管充血水肿，促进滋养细胞变性，使血清β-hCG水平下降，黄体溶解，蜕膜变性；同时，由于内膜坏死释放内源性前列腺素，还可有效促使宫颈软化以及宫缩。2018年12月世界卫生组织（WHO）发布《流产的医学管理指南》中不建议米非司酮用于不全流产。但国内外均有研究报道，米非司酮用于终止早期妊娠、不全流产及稽留流产等治疗中取得了较好的效果，单独应用米非司酮治疗不全流产有效率较单独应用缩宫素或中成药高，且阴道出血时间及月经复潮时间较短；米非司酮用于终止不全流产及稽留流产治疗效果与清宫术相当，其有效率范围为61.6%-100%。米非司酮的常用治疗方案主要包括： ①米非司酮联合米索前列醇：小剂量米非司酮25mg-50mg，qd/bid，连续应用2d-3d，总量不超过200mg，联合米索前列醇600ug-800ug单次口服； ②米非司酮联合缩宫素：米非司酮25mg，bid；或者米非司酮50mg，qd＋缩宫素10IU，qd，连用3d； ③米非司酮与中药联合应用，米非司酮25mg，bid，连用3d＋五加生化胶囊2.4g，bid，连用14d。 1.3 雌、孕激素大量雌激素可使子宫内膜迅速增值修复，出血停止，残留组织粘连处的子宫内膜增殖，有利于残留组织与宫壁分离。同时，雌激素提高子宫平滑肌对内外源性缩宫素的敏感性，増强子宫平滑肌的收缩，软化机化的残留组织，使其易于剥离，并可使子宫口松弛，易于排出。孕激素能使增生的子宫内膜分泌化，停药后由于雌孕激素迅速撤退，子宫内膜完整剥脱，剥脱过程中将宫腔内残留组织一并排出，起到药物刮宫的作用。雌孕激素联合治疗效果优于单用孕激素。激素治疗不全流产有效率高于采用缩宫素、中药方剂、单纯抗感染治疗等方法，且明显减少阴道出血时间、缩短月经复潮时间。对低hCG水平患者效果更加显著。研究表明激素治疗有效率60%-100%。雌、孕激素治疗方案举例： ①单用孕激素治疗（黄体酮20mg im qd*3d/安宫黄体酮 10mg po qd*10d/黄体酮胶丸200mg po bid*5d）； ②雌孕激素联合应用（口服避孕药去氧孕烯炔雌醇1片 qd*21d；补佳乐2-3mg po tid*10d与安宫黄体酮10mg po qd*10d；补佳乐3-4mg po qd*21d与黄体酮胶囊100mg po bid 10d序贯治疗；补佳乐1mg po qd*7-10d与安宫黄体酮10-12mg po qd*4-7d序贯治疗）。 1.4 中药中药治疗不全流产具有其独特的优势，不良反应小，疗效显著。现代药理研究证实活血化瘀中药可增强子宫平滑肌的收缩，促使宫腔残留组织的排出，促进子宫内膜的修复和子宫的复原，缩短阴道流血时间和流血量。临床常用的中成药及剂量如下： ①五加生化胶囊2.4 g，bid，连用14d； ②口服桂枝茯苓胶囊3粒，tid，连用14d； ③新生化颗粒； ④益母草膏； ⑤辩证施治，自制汤药等。 1.5 中西医结合中药方剂或成药与雌孕激素、缩宫素、米非司酮配伍米索前列醇联合治疗不全流产，中西医结合治疗能更好地发挥中西医药物各自的优势，标本兼顾，能够提高子宫收缩性，加速宫内残留物排出，减少阴道出血量；同时缩短阴道出血时间，可减少宫腔感染、宫腔粘连、继发不孕等并发症，患者满意率高，更易接受，减少患者痛苦，减少医疗纠纷。联合治疗有效率78.9%-100%。 02 期待疗法对于出血不多、超声检测宫腔残留物较小（直径＜2cm）且无血流信号的患者也可采取期待疗法，观察7-14天，并可等待下次月经来潮排出宫腔残留物。 03 手术治疗若保守治疗过程中出现以下情况需改行清宫术： ①阴道出血多于平时月经量； ②存在感染风险； ③如果药物治疗2周后不能除外绒毛残留或月经来潮后彩色超声提示仍有宫腔残留病灶； ④药物过敏反应严重。若出现以下几种情况时可行宫腔镜手术： ①药物保守治疗时间长、组织物持续残留； ②清宫术后仍有组织残留，并机化； ③宫腔残留组织部位隐蔽如组织宫角处残留或隐匿的边缘性剖宫产切口妊娠残留； ④清宫术很难完全清除干净，术后仍有残留或大量出血的可能。宫腔镜可以精准、有效地去除宫腔内残留组织，避免损伤正常子宫内膜，同时对宫腔形态以及是否存在宫腔粘连等做出判断，从而可以根据患者生育要求给出恰当的指导。图1为不全流产诊治流程。