指南共识 | 蒋芳教授解读《低危妊娠滋养细胞肿瘤诊治中国专家共识（2024年版）》

妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）是与妊娠相关的一组恶性肿瘤，其中低危妊娠滋养细胞肿瘤（low-risk GTN，LR-GTN）占据了很大的比重。随着医疗技术的不断进步，LR-GTN的治疗效果已有了显著提升，患者的治愈率接近100%。然而，其诊断和治疗仍需依赖规范、科学、系统的方法。近期，由中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤学组，中国医师协会微无创医学专业委员会撰写发布了《低危妊娠滋养细胞肿瘤诊治中国专家共识（2024年版）》。妇产科网特别邀请本共识的执笔者之一，北京协和医院的蒋芳教授为大家深度解读共识要点。问题一：请问蒋教授您如何看待目前低危妊娠滋养细胞肿瘤（LR-GTN）的诊断和治疗现状？在您的临床经验中，哪些因素对于诊断和治疗策略的选择最为关键？蒋芳教授：低危妊娠滋养细胞肿瘤（LR-GTN）是指根据FIGO评分，预后评分0-6分的患者，在所有滋养细胞肿瘤中占据了很大的比重，因此我们必须重视这一人群的规范化诊治。规范化的治疗不仅可以提高疗效，还能有效减少耐药的发生，这正是我们撰写指南的初衷——为临床工作提供一个标准和依据。尽管如此，针对LR-GTN的治疗仍存在一些争议，比如是否采用二次清宫或子宫切除手术。不同的研究结果提出了不同的看法，如何选择最优的治疗方案以及何时进行这些手术，需要有一个相对一致的指导建议。低危GTN的治疗策略选择时，需要考虑多个临床因素，包括末次妊娠性质、病理类型、hCG水平、既往妊娠史及患者是否再生育等。这些信息可以帮助我们在遵循指南的同时，实现个体化治疗。问题二：在LR-GTN的诊治过程中，您认为Act-D和MTX单药化疗方案的疗效和安全性如何？在实际应用中，应如何根据患者的具体情况来选择这两种药物? 蒋芳教授：总体而言，Act-D和MTX单药化疗方案在低危患者中都是有效的，但由于两种药物都有多种不同的给药方案，我们希望对具体的用法进行规范，以找到效果最好且安全性高的方案。文献表明，在MTX的方案中，MTX-FA的8天方案的有效率较高，在欧洲广泛应用。对于Act-D的治疗方案，目前报道其完全缓解率（CR率）为69%-90%不等，并在临床应用中显示出良好的效果。关于两个药物的比较，根据荟萃分析的结果，初步认为Act-D的单药效果可能优于MTX。然而，由于GTN是一种罕见病，进行大样本的随机对照试验（RCT）比较两种药物疗效，是比较困难的，目前尚无更高级别的证据支持这一结论。在临床应用中，除了疗效外，还需考虑用药的便捷性。例如，在欧洲，家庭医生可以上门进行MTX的肌肉注射，方便患者用药。而在国内，Act-D的两周一次的方案对于患者和医生来说，意味着只需每两周来医院输液一次，显得更加便捷。总之，医生在选择化疗方案时，应综合考虑患者的临床特征、用药便捷性和安全性，以制定个体化的治疗方案。问题三：对于LR-GTN患者，生育力保护和再次妊娠是一个重要的考量。在临床实践中，您如何评估患者在治疗后再次妊娠的风险和可能的影响？蒋芳教授：根据我们既往的研究，治愈的患者再次妊娠通常是安全的。大多数有生育计划的患者在治愈后能够顺利怀孕，并且妊娠期间并发症和普通人群没有区别。对于LR-GTN患者，化疗采用的MTX和Act-D都是对卵巢功能影响低的药物，我们既往的结果显示，治疗后的再次妊娠通常是安全的。关于再次妊娠的时机，尽管有些研究指出治疗后6个月妊娠是可行的，但我们的指南通常建议患者在停止化疗后等待1年再考虑妊娠。这主要是考虑到以下几个方面：首先，hCG水平在正常范围内维持1年后，疾病复发的风险明显降低，这样更方便医生鉴别复发问题；其次，这段时间也为患者提供了充足的心理和生理准备，以应对再次妊娠所需的各种挑战。总之，在评估LR-GTN患者再次妊娠的风险时，需要结合文献数据和患者的具体情况，制定个体化的合理的生育建议。 LR-GTN的诊治需要综合考虑多个临床因素，包括FIGO评分、病理类型、hCG水平、既往妊娠史及患者是否再生育等。在治疗方面，Act-D和MTX作为主要的单药化疗药物，其疗效和安全性得到了广泛认可。对于特定情况的患者，联合化疗和手术治疗仍然是重要的治疗手段。此外，化疗后的随访、生育力保护和再次妊娠的考量也是治疗过程中不可忽视的重要环节。共识推荐意见 LR-GTN的诊断和分层应基于FIGO 2000临床分期及预后评分系统。临床诊断可依据葡萄胎清宫后血清β-hCG水平变化来进行诊断；对于非葡萄胎后的GTN患者，需排除妊娠物残留或再次妊娠。 LR-GTN的单药化疗推荐使用Act-D（双周单剂量治疗方案和5d方案）和MTX（MTX-FA 8d方案或者MTX 5d方案）。 β-hCG在2个疗程中呈现平台或升高称为单药化疗耐药。当一种单药有效而因毒副反应无法耐受，或单药耐药时β-hCG呈现平台且＜300U/L，可以更改为另一种单药，其他情况建议更改为联合化疗。 LR-GTN单药化疗的CR率与预后评分呈负相关。对于FIGO预后评分为0-4分、末次妊娠为葡萄胎、病理诊断为非绒癌的患者，建议首选单药（Act-D或MTX）化疗；对于FIGO预后评分5-6分或病理诊断为绒癌的患者，可以直接考虑按照高危患者的治疗方案选择联合化疗。β-hCG水平正常后需巩固化疗2-3个疗程。二次清宫不作为常规治疗，但在以下特定情况下建议考虑：（1）出现阴道流血且影像学检查显示葡萄胎残留时，推荐进行二次清宫以清除残留组织并降低恶变风险；（2）对于病灶局限于宫腔的患者，二次清宫可以减少化疗的必要性和疗程数。但二次清宫存在手术并发症风险，如出血和感染，手术前需充分评估患者情况。对于LR-GTN患者，子宫切除术在特定情况下推荐使用。主要手术指征包括子宫急诊出血和存在子宫耐药病灶。作为一线治疗时，子宫切除术在无其他部位转移的患者中可减小化疗需求。存在其他部位转移的LR-GTN患者，不推荐子宫切除术作为一线治疗方式。对于LR-GTN患者，目前尚不推荐免疫检查点抑制剂作为单药化疗失败后的二线治疗。 LR-GTN患者在化疗后的随访是确保治疗成功和早期发现复发的关键步骤。应定期监测血清β-hCG水平、进行临床检查、提供健康教育和心理支持、指导生活方式以及早期干预复发。化疗结束后，建议定期监测血清β-hCG水平，β-hCG持续正常12个月后可考虑再次妊娠。在计划再次妊娠前，应进行详细的孕前咨询，包括病史、复发风险评估和遗传咨询等。在再次妊娠期间，需密切监测血清β-hCG水平和胎儿发育情况。