指南共识 | 全面解析子宫颈癌的筛查策略

子宫颈癌是严重威胁女性健康的常见恶性肿瘤，已成为全球重大公共卫生问题。在子宫颈癌防治的二级预防中，开展子宫颈癌筛查和对筛查异常者进行分流，是重要的管理环节。我国子宫颈癌筛查率不高，不同地区筛查率差异较大。《中国子宫颈癌筛查指南（一）》主要介绍了子宫颈癌筛查相关策略，以飨读者。子宫颈癌筛查方法 ❖子宫颈癌筛查（本指南中特指子宫颈癌初筛）的目标人群是有性生活史的适龄女性，目的是早发现、早诊断和早治疗子宫颈癌前病变及早期子宫颈癌。 ❖筛查方式包括： ①有组织的群体筛查：有组织、有计划地对适龄女性进行普遍性人群筛查； ②机会性筛查：对在医疗机构就诊、有性生活的适龄女性进行子宫颈癌筛查。当前我国应用的主要筛查方法如下： 1.人乳头瘤病毒核酸检测 ❖目前按是否对病毒基因组分型将HPV核酸检测方法分为两类：（1）不分型HPV核酸检测：可同时检测14种高危基因型的HPV，但不具体区分型别。（2）分型HPV核酸检测：可对14种高危基因型进行部分或全分型，是目前临床常见的分型检测技术，主要包括HPV16/18分型加其他12种高危型HPV核酸检测，对于多种HPV型别的单独分型及拓展分型方法，我国尚在临床研究中。 ❖持续性高危型HPV感染后，进展为子宫颈癌及癌前病变的风险与HPV基因型别密切相关。 HPV16/18阳性人群的子宫颈癌及癌前病变发病风险高，在HSIL中，HPV16/18感染率约52%；在子宫颈鳞癌中，HPV16/18最常见，占84.5%。 HPV18可引起50%的AIS与浸润癌。尽管其他高危型别的进一步分型可能为筛查对象提供更详细的风险分层，有助于监测HPV持续感染情况，但其临床意义仍在探讨中。 ❖多个国内外共识/指南目前均推荐使用高危HPV核酸检测作为子宫颈癌的初筛方法。推荐意见：推荐高危型HPV核酸检测作为初筛的首选方法，并采用经国内外权威机构认可、经临床验证可用于初筛的HPV核酸检测方法和试剂（推荐级别：1类）。 ❖目前HPV核酸检测的取材方式包括临床医生采集的子宫颈样本或女性自取样。自取样筛查是由参加筛查妇女使用自取样刷自行采集子宫颈阴道脱落细胞样本用于高危型HPV核酸检测。采用基于PCR的HPV核酸检测技术检测阴道自取样标本可获得与医生取样同样的筛查敏感性。 2.子宫颈细胞学检查（1）根据制片技术分为： ①巴氏涂片细胞学检查：即传统的细胞学检查。巴氏细胞学诊断分为Ⅰ、Ⅱ（ⅡA、ⅡB）、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ级的5级分类法。 ②液基细胞学检查（LBC）：相对于传统巴氏细胞学检查，其具有制片标准规范、细胞结构及背景清晰、质量更稳定等特点。（2）子宫颈细胞学贝塞斯达报告系统（TBS）该系统对细胞学形态异常分为以下描述：不典型鳞状细胞（ASC）、未明确诊断意义的不典型鳞状细胞（ASC-US）、不能排除高级别鳞状上皮内病变的不典型鳞状细胞（ASC-H）、低级别鳞状上皮内病变（LSIL）、高级别鳞状上皮内病变（HSIL）和鳞状细胞癌（SCC）；不典型腺上皮细胞（AGC）、原位腺癌（AIS）和腺癌。目前，我国超过90%的实验室使用TBS系统报告术语。 ❖细胞学检查对于CIN2及以上病变（即CIN2+）的特异度＞90%，灵敏度仅为53%～81%，低HPV核酸检测。对于AIS的准确性仅约50%，故单一细胞学检查结果容易导致AIS的漏诊。 ❖尽管细胞学检出HSIL及以上的灵敏度低，但因其具有较好的特异性，可以评估即时风险。推荐意见：推荐不具备高危型HPV核酸检测条件的地区可采用子宫颈细胞学检查。当条件成熟后，采用基于高危型HPV核酸检测的筛查方法（推荐级别：2A类）。 3.联合筛查 ❖联合筛查是指HPV核酸检测联合子宫颈细胞学检查。 ❖细胞学检查的特异度和阳性预测值较高，但灵敏度较低；相反，HPV核酸检测的灵敏度和阴性预测值较高、但特异度较低，两者联合可优势互补。推荐意见：推荐联合筛查用于医疗卫生资源充足地区、机会性筛查人群以及部分特殊人群女性的子宫颈癌筛查（推荐级别：1类）。 4.肉眼筛查方法 ❖肉眼筛查方法是指醋酸试验目视检查（VIA）与复方碘溶液目视检查（VILI）。 ❖主要基于醋酸或复方碘溶液后，根据子宫颈表面上皮着色异常区域的形态、边界、范围、轮廓和消退速度等通过肉眼观察，做出初步诊断的方法。 ❖VIA/VILI需对操作人员进行培训。由于该法灵敏度和特异度均不高，目前在我国子宫颈癌初筛中应用不多。推荐意见：推荐肉眼筛查方法用于医疗资源匮乏不具备HPV核酸检测或细胞学检查地区的子宫颈癌筛查（推荐级别：2B类）。 5.其他子宫颈癌筛查方法 ❖如甲基化检测、HPV整合检测、HPV DNA载量检测、免疫细胞化学染色技术以及人工智能（AI）技术等在筛查中有一定的应用前景，但尚需积累大样本前瞻性研究数据。综上所述，考虑中国庞大人口的公共卫生需求以及成本效益，基于卫生资源状况，选择不同初筛方法。高危型HPV核酸检测作为首选的筛查方法，也是筛查结果风险评估的基础；其次，联合筛查或单独细胞学也是主要的筛查方法；其他筛查方法目前需验证并有待批准适应范围。子宫颈癌筛查方案 1.筛查方案（1）筛查起始年龄 ❖筛查起始年龄为25岁。主要基于＜25岁女性HPV感染率较高，但多为一过性感染；子宫颈癌的发病率低，如果过早干预可能对妊娠结局产生不利影响。（2）25-64岁女性 ❖采用每5年一次的HPV核酸单独检测，或联合筛查；或每3年一次细胞学检查。（3）筛查终止年龄 ❖65岁以上女性，如既往有充分的阴性筛查记录（即10年内有连续3次细胞学筛查，或连续2次的HPV筛查或联合筛查，且最近一次筛查在5年内，筛查结果均正常），并且无CIN、HPV持续感染，以及无因HPV相关疾病治疗史等高危因素，可终止筛查。 ❖对65岁以上，如从未接受过筛查、或65岁前10年无充分阴性筛查记录、或有临床指征者，仍应进行子宫颈癌筛查。 2.特殊人群的筛查（1）25岁以下高危女性的筛查 ❖25岁以下女性，如存在多性伴史、过早性生活史、感染人类免疫缺陷病毒（HIV），以及吸烟等高危因素，发生子宫颈癌的风险增高，因此，这一人群建议性生活开始后1年内进行筛查，并适当缩短筛查间隔。推荐意见：对于25岁以下高危女性，推荐提前筛查并适当缩短筛查间隔（推荐级别：2B类）。（2）妊娠期女性的筛查 ❖对妊娠期女性进行筛查的目的是排除子宫颈癌。妊娠期进行子宫颈癌筛查是安全的，不会对母儿健康构成威胁。推荐意见：对于从未接受过子宫颈癌筛查的女性; 未进行规范子宫颈癌筛查的女性；恰好到需再次子宫颈癌筛查的女性，建议在孕前检查或者第一次产前检查时进行子宫颈癌筛查，筛查方法采用单独细胞学检查或联合筛查（推荐级别：2A类）。（3）子宫切除术后女性的筛查 ①对于因子宫颈癌前病变切除子宫的女性推荐意见：对于因子宫颈癌前病变行全子宫切除的女性，每年进行联合筛查，若联合筛查3次均阴性，延长至每3年一次，持续25年（推荐级别：2A类）。 ②对于因良性子宫疾病（非子宫颈癌前病变）切除子宫的女性：因阴道癌发病率低，若无可疑临床症状或体征，不推荐常规进行筛查。对于不明确子宫颈切除术前是否有癌前病变的患者：若有临床可疑症状或体征，建议进行联合筛查（推荐级别：2B类）。（4）免疫功能低下人群筛查 ❖免疫功能低下人群，如HIV、实体器官移植者和异体造血干细胞移植（HSCT）者；自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、炎症性肠病等，因长期服用免疫抑制剂，导致免疫功能抑制，发生HPV感染、子宫颈癌及癌前病变的风险更高。 ❖针对免疫功能低下的子宫颈癌筛查策略遵循HIV感染人群的筛查策略。 ❖有性行为的血液病患者，进行HSCT前应常规行联合筛查。 ❖进行筛查时需结合年龄、既往筛查史、预期存活率、疾病状态和危险因素等综合考虑。推荐意见：推荐对于有性行为的免疫功能低下女性，尽早进行筛查，筛查策略遵循HIV感染人群（推荐级别：2A类）。（5）预防性HPV疫苗接种后的筛查 ❖预防性HPV疫苗未涵盖所有的高危HPV型别，不能预防所有HPV型别感染；已有性生活的接种者在接种HPV疫苗前可能已被HPV感染，接种HPV疫苗并不能阻断HPV感染进程，因此接种HPV疫苗后仍应定期接受筛查。 ❖随着HPV疫苗的广泛应用，对HPV疫苗接种人群的筛查间隔、筛查方法等，需要进一步研究获得循证依据。推荐意见：预防性HPV疫苗接种人群的筛查策略同普通人群（推荐级别：2B类）。来源：李明珠,魏丽惠,隋龙等.中国子宫颈癌筛查指南（一）[J].现代妇产科进展,2023,32（07）:481-487.DOI:10.13283/j.cnki.xdfckjz.2023.07.001. 责编：YuTing