2024-11-08
作者：李北海
来源：妇产科网微信公众号
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病史介绍
患者杨女士，29岁，0-0-0-0，首诊时间：2023-5-13。
主诉：痛经进行性加重2年余，月经过多4月。
现病史：患者于2年余前出现经期下腹痛，当时VAS疼痛评分2分，之后疼痛逐渐加剧，曾于当地医院就诊，行B超检查，报告提示：“卵巢子宫内膜异位囊肿”，未进一步治疗。4月前患者出现月经量增多，约平素量的2倍，伴经期延长，末次月经持续15天才净。且痛经较前明显加剧，伴腰骶部坠胀感，需药物镇痛，VAS疼痛评分9分。遂来我院就诊。LMP：2023.4.28。
婚育史：已婚，0-0-0-0，有生育要求。
个人史：无特殊。
既往史：无特殊。
妇科检查：
外阴已婚未产式，阴道畅，黏膜色泽正常，宫颈光滑，子宫后位，正常大小，活动度差，无压痛，子宫右后方可扪及一囊性包块，约3cm*3cm大小，边界欠清，活动度差，可及触痛，左附件区未及异常。三合诊：直肠黏膜光滑，未触及结节，双侧骶韧带无明显增粗。
辅助检查：
阴道超声（2023.05.13）：子宫右附件区探及一33mm*27mm囊性暗区，边界清，内透声差，内见密集点状回声。
肿瘤标志物：CA125：40.35U/mL，HE4：44.5pmol/L，AFP：2.3ng/mL，CEA：0.5ng/mL，CA199：9.1U/mL。
AMH：3.10ng/mL。
血常规：Hb95g/l。
血生化、DIC等结果未见明显异常。
初步诊断：
1、卵巢子宫内膜异位囊肿
2、月经过多
3、轻度贫血
诊断依据：
1、痛经进行性加重2年余，外院B超提示：“卵巢子宫内膜异位囊肿”；月经经期延长、经量增多4月。
2、体格检查：子宫右后方扪及一肿物，囊性，较固定，可及触痛。
3、辅助检查：B超：右附件区探及一33mm*27mm囊性暗区，考虑巧克力囊肿；肿瘤标志物：CA125：40.35U/mL；血常规示Hb95g/l。
