守护女性宫颈健康：你必须知道的宫颈癌预防与诊疗全攻略

子宫颈癌是严重威胁女性生命健康的恶性肿瘤之一。2020年全球约有60.4万子宫颈癌新发病例，34.2万死亡病例，主要发生在中低收入国家。我国子宫颈癌发病率和死亡率也呈上升趋势，中国国家癌症中心发布的《2022年全国癌症报告》显示：2000—2016年间，中国子宫颈癌新发病例119300例，因子宫颈癌死亡人数37200例。在中国15~44岁女性中，子宫颈癌发病率高居恶性肿瘤第三位。感染HPV是患癌吗？不是，感染HPV并不等于一定患癌，大多数女性可自动转阴。只有高危性HPV持续感染，才会让正常的宫颈朝着癌前病变甚至宫颈癌方向发展。从HPV感染进展至浸润性宫颈癌需要长达10年时间。 HPV感染以外的其他的相关危险因素包括吸烟、口服避孕药、性生活早、多产、免疫抑制、卫生经济条件差等。39%～55%年轻女性在开始性行为2～3年内即可检测到HPV感染，有性生活的女性感染HPV的风险高达85%～90%。预防宫颈癌：双管齐下子宫颈癌(简称宫颈癌)是目前唯一病因明确并可预防的恶性肿瘤，通过人乳头状瘤病毒(humanpapilloma virus,HPV)疫苗接种、癌前病变筛查和治疗能够有效降低其发病率。 01 接种HPV疫苗可有效减少HPV的感染率接种HPV疫苗可有效减少HPV的感染率，性生活前接种效果最佳，WHO立场文件中明确指出：9～14岁无性行为的女孩为首选接种对象。目前主要有二价、四价和九价三种疫苗，适宜接种年龄9～45岁。三款疫苗预防宫颈癌效力无明显差异，更重要的是预防时效，原则是越早接种越好，无需“过度执着”于九价疫苗。关于疫苗的预防时效，由于疫苗上市仅16年，是否可“长期或终生免疫”尚无定论。诸多随访研究表明疫苗接种后诱发免疫应答并产生中和抗体者，10年后血清中仍可检测到中和抗体，但抗体滴度随时间呈下降趋势，具体有效免疫可持续时间需进一步证实。因此，接种疫苗对于宫颈癌预防并非“一劳永逸”；对于不适合疫苗接种或已经感染HPV人群，建议定期筛查。 02 宫颈癌筛查筛查作为子宫颈癌三级预防里至关重要的一步，其目的和意义在于及时发现子宫颈癌前病变，并阻断其进一步发展到子宫颈癌。对于已发展为子宫颈癌的患者也能实现早期发现、早期治疗，避免其发展到晚期，影响患者的生命。25至64岁的女性朋友，可根据自身经济条件、医疗资源等，采用每5年一次的HPV核酸单独检测/联合筛查：或每3年一次细胞学检查。宫颈癌前病变的处理 01 宫颈鳞状上皮病变 2012年，美国病理学家协会和阴道镜及宫颈病理学会制订了LAST方案，下生殖道及肛周发生的鳞状上皮病变推荐采用鳞状上皮内病变(squamous intraepithelial lesion,SIL)命名，分为低级别鳞状上皮内病变(low-grade squamousintraepithelial leasion,LSIL)和高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)。2014年WHO女性生殖系统肿瘤分类采纳LAST命名方案，但临床实践中建议将SIL和宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)两种命名系统同时标注，如宫颈高级别鳞状上皮病变(HSIL/CIN Ⅱ-Ⅲ)。当筛查结果提示HPV16/18阳性或细胞学≥ASC-US时，建议转诊阴道镜检查联合官颈活检问。活检病变命名采取SIL+CIN双重命名，需明确腺体有无受累，难以判断者需补充P16、Ki-67免疫组化检测。主流观点认为绝大多数LSIL或CIN I/II会自然消退，约10%的CIN I和20%的CIN II会进展为CIN III，约12%的HSIL或CIN III可能进展为癌。合并高危型HPV持续感染、免疫缺陷或吸烟者，SIL进展风险增加；青年女性LSIL消退率较高，临床处理应相对保守。原则上应随访观察LSIL患者HSIL以消融法（I型转化区）和切除法等治疗为主，年轻未生育者处置慎重（个体化）。推荐LEEP术或锥切术中行官颈管搔刮术以评估颈管病变和内切缘状态。 02 宫颈腺癌癌前病变 2014年第4版WHO女性生殖系统肿瘤分类中宫颈腺上皮前期病变仅保留了原位腺癌(adenocarcinoma-in-situ,AIS)。AIS绝大部分与HPV感染相关，仅少部分与HPV感染无关，故2020年第5版WHO分类中将子宫颈腺癌-癌前病变分为HPV相关与HPV不相关两类。AIS发展至浸润癌平均间隔为5年，腺上皮癌前病变多起源于宫颈管内和或宫颈腺体隐窝部位，病变隐匿，部分呈多灶性、跳跃性特点，临床多无症状或偶见异常流血。AIS常规筛查检出率低，多为偶然发现，锥切后病变残余率高，甚至部分病例合并浸润性腺癌。AIS的最终诊断需依赖宫颈诊断性锥切术，同时可排除浸润癌。宫颈腺性上皮癌前病变的处理强调病变完整切除以排除浸润癌，锥切后须严密随访。无论是否保留生育功能，子宫颈锥切术是拟诊或已确诊AIS的首选治疗方式。子宫颈AIS锥切术需注意： 1、保障切除标本的完整性，避免标本碎片化； 2、锥切范围大小与深度需综合患者年龄、产次、生育意愿、阴道镜结果、子宫颈大小与形态、转化区位置决策； 3、锥切深度不足与手术切缘阳性、病变残留相关； 4、结合官颈管搔刮术评估内切缘。鉴于AIS的多灶性与不连续性，诊断性锥切术不能完全保证病灶彻底清除，即使病理结果提示切缘阴性，也不能排除浸润性病变的可能。研究显示，AIS锥切后切缘阴性复发风险为2.6%~3%，切缘阳性复发风险为17%~19%；切缘阴性者二次锥切或子官切除术后残留AIS的风险为20%，切缘阳性者残留病变风险为53%；切缘阴性存在浸润性腺癌风险为2%，切缘阳性者为6%。因此子官切除术是无生育要求AIS患者锥切术后的首选治疗方式。对于希望保留生育的年轻患者，如果锥切切缘阴性，且排除浸润癌，可选择严密随诊，待完成生育后切除子宫，如生育后保留子宫的意愿强烈，需终生严密监管。如多次锥切切缘持续阳性，不推荐保留生育，广泛性宫颈切除可以作为强烈要求保留生育功能的替代选择。明确诊断为AIS患者行锥切或子官切除术后，均强调严密随访，告知术后病灶残留与疾病复发的风险，长期随访应坚持至少20~25年。参考文献： [1]赵超, 李明珠, 魏丽惠. 消除子宫颈癌关注一级预防[J]. 肿瘤防治研究, 2023, 50 (11): 1039-1044.[2]李梦园, 王丹丹, 张宁宁, 杨清. 子宫颈癌筛查方法研究进展[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2023, 39 (04): 474-477.[3]高福锋, 张师前. 子宫颈癌的预防与规范化诊疗[J]. 中国临床医生杂志, 2023, 51 (03): 258-263. 文章经网络转载，如有侵权请联系删除责编：YuTing