2025-03-01
作者：和晓利
来源：妇产科网微信公众号
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执笔专家：
和晓利 河南省人民医院妇科
01 病史介绍
患者：董XX，年龄29岁，初次就诊时间：2023.11.03，主诉：痛经1年余，体检发现卵巢囊肿2天。
现病史：患者1年前无明显诱因出现经期下腹痛，可耐受，经期1-2天症状较重，伴下坠感，无需服用药物，影响工作，VAS评分：3分，后逐渐消失，未就诊治疗，2天前单位体检经腹部超声发现右侧卵巢内多个囊性回声，大小约38mm*27mm，内含7.1mm*7.6mm的低回声。门诊查肿瘤标志物CA125：27.20U/ml；CEA：1.40ng/L；CA199：19.40U/ml；均正常。
个人史：无特殊。
既往史：无特殊。
月经史：初潮年龄15岁，5-7天/30天，末次月经：2023.10.23，周期30天，月经周期规律，月经量中等，颜色正常，偶有血块。伴痛经，可耐受。
婚育史：未婚有性生活。
家族史：父母体检，独女，否认家族遗传病史。
全身查体：正常面容，腹部平坦，无压痛及反跳痛。
妇科检查：
外阴：阴毛成女性分布，发育正常；
阴道：通畅，分泌物量少，粘膜光滑湿润，穹窿正常；
宫颈：正常大小，中位，触血阴性，柱状上皮外移1/3，无举痛及摇摆痛；
宫体：前位，大小正常，表面光滑，质地中等，活动度好，无压痛；
双附件区：右侧附件区增厚，可触及约3cm囊性包块，活动度差，稍压痛，左侧附件区未触及明显异常；
三合诊：直肠黏膜光滑，未触及结节，指套无血染，双侧骶韧带无明显增粗。
辅助检查：
肿瘤标志物检查：（2023.11.04院）CA125：27.20U/ml；CEA：1.40ng/L；CA199：19.40U/ml；HE4：26.2pmol/L均正常；经阴道彩色多普勒超声（2023.12.15号本院）：LMP2023.12.9；月经周期第6天，宫体大小形态正常，轮廓清晰，肌壁回声均匀。内膜可见，厚4.9mm/2，节育环未见，右侧卵巢内可见一大小约23mm*18mm*25mm囊性回声，壁厚，内透声差，可见细密点状弱回声填充，CDFI：囊壁上未见明显血流信号，左侧卵巢大小正常。O-RADS：2，考虑巧克力囊肿。
血常规、凝血、肝肾功、离子、宫颈筛查等结果未见明显异常。
初步诊断：
右侧卵巢囊肿：子宫内膜异位囊肿
继发性痛经
诊断依据：
1.患者1年余前出现痛经。
2.妇科检查右侧附件区扪及一肿物，囊性，直径约3cm，活动欠佳，边界清。
3.经阴道彩色多普勒超声：双侧卵巢囊性肿物，子宫内膜异位囊肿？
4.肿瘤标志物正常。
