指南共识 | 局部晚期子宫颈癌治疗指南（2025年版）推荐意见总览
2025-03-21
来源：中国抗癌协会宫颈癌专业委员会
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在世界范围内，子宫颈癌是女性第四大常见的恶性肿瘤，也是女性生殖道最常见的恶性肿瘤。虽然我国正在逐步推进人乳头瘤病毒（HPV）疫苗接种，并且已经逐步建立了完善的子宫颈癌筛查体系，但子宫颈癌的发病率和病死率仍居高不下，尤其在经济欠发达的地区。早期子宫颈癌治疗效果较好，5年总生存率可达90%以上，但局部晚期子宫颈癌5年无病生存率和总生存率分别为68%与74%，预后较差。数据统计显示，全球范围内，37%的子宫颈癌患者确诊时为局部晚期，而在包括我国在内的发展中国家，该比例超过50%，严重威胁女性健康。目前，对于局部晚期子宫颈癌的诊治仍存在较大的分歧，规范的诊治对于提高生存率，改善患者预后有重要意义。因此，中国抗癌协会宫颈癌专业委员会对现有局部晚期子宫颈癌的临床诊疗证据进行总结，结合我国的经济、医疗条件及患者等相关因素制定了适合我国临床实践的诊治指南，以期指导、规范我国局部晚期子宫颈癌的临床诊治工作，提高我国对该疾病的治疗水平及患者的生存率。
局部晚期子宫颈癌的定义
对于局部晚期子宫颈癌所对应的国际妇产科联盟（FIGO）分期，不同的指南推荐有所不同，NCCN指南中将FIGO分期2018版ⅠB3-ⅣA期定义为局部晚期子宫颈癌，而欧洲妇科肿瘤学会（ESGO）指南则在NCCN指南定义的基础上将ⅡA1期剔除。在临床上，还有狭义局部晚期子宫颈癌的定义，指子宫颈肿瘤直径≥4cm，但癌灶局限于子宫颈或仅侵犯阴道上1/3，未发生其他部位转移，对应FIGO分期2018版ⅠB3期和ⅡA2期。本指南中局部晚期子宫颈癌定义包括肿瘤局限于子宫颈但直径≥4cm，或肿瘤浸润超过子宫达到临近器官（阴道、宫旁）或者出现区域淋巴结转移，即对应2018 FIGO子宫颈癌分期中的ⅠB3、ⅡA2、ⅡB-ⅣA期。
局部晚期子宫颈癌的治疗
同步放化疗
推荐意见：
（1）局部晚期子宫颈鳞癌、腺癌、腺鳞癌患者，推荐根治性放疗联合铂类（首选顺铂，无法耐受可使用卡铂）同步化疗（1类推荐）。
（2）同步放化疗时顺铂推荐剂量为30-40mg/m2，每周重复（2A类推荐），顺铂不耐受时可选用卡铂，卡铂推荐剂量为AUC 2，每周1次（2B类推荐）；顺铂或卡铂均不耐受时可选用卡培他滨+丝裂霉素、吉西他滨、紫杉醇（2A类推荐），也可采用铂类联合紫杉醇周疗或3周疗（2B类推荐）。
（3）放疗总治疗时间控制在8周以内（1类推荐）。
（4）MRI是确定肿瘤侵犯范围的最佳影像学方法，IMRT是首选的放疗技术（2A类推荐）。
（5）近距离放疗是根治性放疗中必不可少的部分，SBRT不可替代近距离放疗（1类推荐）。近距离放疗通常在EBRT治疗后进行，推荐有条件的医疗中心将影像引导的近距离放疗作为主要的技术方式（2A类推荐）。
同期免疫放化疗
同步放化疗联合免疫治疗已成为局部晚期子宫颈癌治的重要方法。
推荐意见：
帕博利珠单抗联合放化疗可用于治疗FIGO 2014分期Ⅲ-ⅣA期局部晚期子宫颈癌患者（1类推荐）。
手术治疗
根据手术目的不同，局部晚期子宫颈癌的手术可以分为根治性手术、手术分期和挽救性子宫切除。
1.根治性手术
子宫颈癌根治性手术指根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除[±]腹主动脉旁淋巴结切除。主要适用于FIGO 2018分期的ⅠB3期、ⅡA2期以及部分选择性的ⅡB期，但具有争议。
2.同步放化疗后挽救性手术
同步放化疗后进行挽救性手术具有较大的争议，主要因为放疗后组织纤维化失去正常间隙，手术难度大，手术并发症发生率高。探讨挽救性手术价值的前瞻性随机对照临床试验极少。
3.手术分期
手术分期指使用开腹或微创手术，切除局部晚期子宫颈癌的腹主动脉旁淋巴结送检获得病理，为制定放化疗方案提供参考信息。在局部晚期子宫颈癌，约10%-25%的患者出现腹主动脉旁淋巴结转移，其中ⅠB3期转移率为11%，ⅣA期转移率为36%。腹主动脉旁淋巴结转移是预后不良的因素，需进行延伸野的放射治疗。
推荐意见：
（1）病理类型为鳞癌、普通型腺癌和腺鳞癌局部晚期子宫颈癌治疗推荐首选同步放化疗（1类推荐）。
（2）特殊病理类型如小细胞神经内分泌癌、胃型腺癌和透明细胞癌的狭义局部晚期子宫颈癌治疗，推荐首选根治性手术（2A类推荐），术后根据病理因素确定后续治疗方案。
（3）局部晚期子宫颈癌同步放化疗后有残留病灶，可选择性行挽救性子宫切除（2B类推荐）。
（4）局部晚期子宫颈癌分期首选影像学分期，影像学方法首选PET-CT，无条件者可选择增强CT或MRI（2A类推荐）。
新辅助化疗在局部晚期子宫颈癌中的应用
1.手术前新辅助化疗
在经济欠发达国家或发展中国家，由于放疗设备及专业技术人员的缺乏，新辅助化疗常被用来作为局部晚期子宫颈癌的替代治疗方案。
推荐意见：
（1）新辅助化疗后手术仅推荐用于放疗设备或放疗专业技术人员缺乏的地区，新辅助化疗方案推荐以铂类为基础的方案（3类推荐）。
（2）鼓励患者参加新辅助免疫化疗临床试验（2B类推荐）。
2.放疗前的新辅助化疗
推荐意见：
（1）FIGO 2018分期ⅠB3-ⅣA期子宫颈癌患者可在标准同步放化疗前行紫杉醇/卡铂周疗（证据等级2B类）。
（2）局部晚期子宫颈神经内分泌癌推荐同步放化疗前行新辅助化疗，后续联合其他全身治疗。化疗方案推荐依托泊苷联合顺铂或卡铂。
靶向免疫治疗在局部晚期子宫颈癌中的应用
近年来，靶向治疗、免疫治疗在子宫颈癌中取得突破性进展，但多集中于持续性、复发或转移性子宫颈癌患者中。靶向免疫联合治疗在局部晚期子宫颈癌治疗中也取得一定成果。
靶向治疗药物帕唑帕尼（Pazopanib）或拉帕替尼（Lapatinib），分别抑制血管内皮生长因子（VEGF）和人类表皮生长因子受体2（HER2）通路。Pazopanib与放化疗联合使用在某些患者中提高了治疗反应率和无进展生存期，但其不良反应需要密切监控。
