医生手记 | 人工流产术后闭经病因太复杂？期待、药物、手术三大治疗方式对症下药！
2025-03-31
作者：高晓宇
来源：妇产科网
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人工流产是临床最常用的终止妊娠方式，其带来的相关并发症不可忽视，曾有数据统计：人工流产后闭经病例中，宫颈宫腔粘连为首要病因60.3%；下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调18.7%；漏吸10.3%；宫腔瘢痕6.2%；子宫内膜薄3.8%；再次妊娠0.7%。面对诸多因素导致的闭经，在诊疗过程中需依据患者个人意愿、粘连严重程度等情况综合评估，精准治疗是关键。
01 病因
1.1 子宫颈／宫腔粘连
这是导致人工流产后闭经的最主要病因，其往往是子宫内膜基底层因创伤（特别是终止妊娠所致的子宫创伤，如人工流产、产后胎盘残留清宫等）和（或）感染（如子宫内膜结核等）所致的宫腔内病变。除了可导致闭经，还可引起经量减少、继发不孕、早产等生殖功能异常。诱发此类疾病常见因素：
1.1.1 术中操作：负压吸引头反复进出宫腔、带负压进出宫腔、吸引时负压过高、时间过长，吸刮过度等不规范的宫腔操作是导致子宫内膜创伤的主要因素。数据表明：中度或重度粘连的患者75%以上出现闭经或月经过少。
注：但并不是所有的宫腔、宫颈粘连都与术中操作相关，在手术终止后可诱发宫腔内子宫内膜一系列连续性反应，具体如下。
1.1.2 纤维细胞增生活跃学说：子宫内膜基底层损伤造成的上皮细胞及间质细胞再生障碍、新生血管形成受阻、成纤维细胞增生以及细胞外基质过度沉积等，均可导致纤维结缔组织增生；
1.1.3 神经反射学说：子宫颈内口是一特殊的神经分布区域，宫腔手术或搔刮所引起的反射性神经痉挛并且呈持续痉挛状态，可能引起宫腔积血、闭经、月经过少等临床症状；同时，还可能使子宫内膜失去对卵巢激素的反应而诱发闭经；
1.1.4 雌激素受体表达异常；
1.1.5 子宫内膜干细胞增殖分化异常；
1.1.6 宫腔微环境改变与纤维化微环境增强；
1.1.7 信号通路调节异常；
1.1.8 粘连性纤维母细胞诱发的炎症反应。
1.2 下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调
人工流产术后，妊娠被强制终止，但因妊娠导致机体激素水平发生巨大变化，下丘脑一垂体一卵巢轴被抑制，在术后的一段时间内，可能出现不排卵，从而诱发闭经。
1.3 再次妊娠
曾有数据统计，人工流产后67.4%的女性第1个月经周期恢复排卵，7%转经前有性生活，2.3%未转经前再次妊娠。这体现了人流后关爱门诊的重要性，术后应充分告知选择高效避孕方式，防止短时间内再次非意愿妊娠。
1.4 妊娠残留、漏吸
此类情况常发生于：患者生殖器畸形及宫腔变形；子宫过度倾屈；手术者操作失误；妊娠月份过小；稽留流产。
注意：术前充分评估患者高危因素，若发现生殖道畸形、子宫位置异常等情况，可选择药物流产或超声监视下人工流产术。
02 临床表现
此类患者常以术后无月经来潮就诊，多数无明显临床表现，但当出现以下几种情况可伴随不适，具体如下：
2.1 宫颈管粘连
患者可因经血潴留而出现周期性下腹坠胀、疼痛、肛门坠痛，严重者经血沿输卵管逆流入腹腔形成血腹，出现腹膜刺激症状等。
2.2 漏吸
妊娠反应持续，妇科检查子宫增大与术前末次月经后停经天数大致相符。
2.3 再孕
再次出现早孕反应。
03 辅助检查
3.1 宫腔镜检查
当疑似宫腔粘连、宫颈管粘连导致闭经时，宫腔镜检查为明确诊断的金标准。术中全面评估宫腔形态、子宫内膜分布及损伤程度，对宫腔粘连的部位、范围、类型做出估计，并同时治疗。
3.2 造影
当疑似宫腔粘连、宫颈管粘连导致闭经，但无宫腔镜检查条件时可选，但值得说的是，造影具有局限性：
3.2.1 遇宫腔某些部位粘连如纵型粘连或粘连面积不大时，造影可出现假阴性；
3.2.2 不能了解内膜损伤所致的月经过少或闭经；
3.2.3 对于子宫腔内病变如IUA、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤及子宫畸形等诊断的假阳性率高达74.4%。
综上述原因，故不作为常规选择。
3.3 三维超声
当就诊患者所诉病史高度可疑宫腔粘连时，推荐首选经阴道三维超声初步诊断，其优点可总结为：
3.3.1 在明确宫腔粘连的同时，还可提供一些宫腔镜检查无法准确获取的信息，如子宫相关数据、子宫内膜厚度和血流情况；
3.3.2 可明确粘连后方宫腔镜镜体无法达到的宫腔情况；
3.3.3 预测手术难度；
3.3.4 可进一步提供及评估子宫内膜容受性和功能，制定手术方案，判断预后；
注意：若为因粘连导致经量少，于月经期第16~24天行三维超声检查；闭经者不受周期时间限制。
3.4 磁共振成像
当三维超声等其他检查质量不高或难以与子宫畸形等特殊情况鉴别时，可考虑行盆腔MRI检查。不作为常规检查手段。
3.5 阴道超声
阴道超声的敏感性较差，尤其是对无积血形成的周边型粘连诊断的敏感度仅为52%。
3.6 相关检验检查
血常规、HCG、性激素检查。
04 诊疗策略
4.1 第一步：询问病史
闭经时间、终止妊娠时间、终止妊娠方式、术前术后影像、围手术期检验结果、术中有无特殊情况，婚育史、既往妇科手术史（既往终止妊娠次数、终止妊娠方式）、婚育史（包括避孕情况）、术后服药史、发病的可能诱因和伴随症状，如肛门坠胀感、周期性规律性腹痛、早孕反应、有无潮热、多汗等低雌表现。
4.2 第二步：专科查体
盆腔检查：子宫大小、位置、活动度、有无压痛、盆腔有无肿块、有无泌乳、有无胫前黏液性水肿。
4.3 第三步：辅助检查
4.3.1 第一阶梯：HCG、妇科超声
4.3.1.1 若HCG阳性，妇科超声提示宫腔残留，考虑人流不全，依据HCG、宫腔残留物大小、手术时间制定治疗方法：期待、药物、手术，总结处理流程如下：
（1）期待治疗
适应证：
❖生命体征平稳，阴道出血不多；
❖彩色超声监测宫腔残留物较小（直径＜2.0cm）且无血流信号。
治疗方案：观察7~14天，并可等待下次月经来潮排出宫腔残留物。
（2）药物治疗
①适应证：
❖妊娠物残留时间较短（阴道出血时间≤14天）；
❖B超提示宫腔内存在混合样结构或稍强回声伴或不伴血流信号，宫腔内残留组织直径较小（直径≤2.5cm）；
❖血β-hCG阳性（水平较低，多数认为较低水平为＜400IU/l）。
②治疗方案：
A．米索前列醇
❖米索前列醇单药方案
米索前列醇400ug阴道用药（推荐）/舌下含服；
米索前列醇600ug舌下含服；
米索前列醇400ug阴道/舌下含服4小时重复给药。
TIPS：
✦重复给药方案容易发生消化道症状，且以上三种效果相当，故推荐单剂量给药；
✦阴道用药可避免消化道反应，若出现过敏反应可迅速取出，若阴道流血不多，给药方式推荐阴道置入给药；
✦不全流产早期（药物流产后10d~15d）给予米索前列醇治疗效果优于晚期用药（药物流产后16d~21d）。
❖米索前列醇联合缩宫素
米索前列醇600ug 顿服一次+缩宫素10IU qd×3d。
❖米非司酮联合米索前列醇
小剂量米非司酮25mg~50mg，bid，连续应用2~3天，总量不超过200mg，后联合米索前列醇600μg~800μg单次口服。
B.卡前列甲酯栓(卡孕栓)
米非司酮25mg bid 连续三天/米非司酮200mg，顿服1次（总量不超过200mg），第3或第4日阴道后穹窿放置卡前列甲酯栓1~2粒（0.5mg~1mg），卧床休息2h。
TIPS：观察阴道出血、腹痛及其它相关不良反应情况。
C．米非司酮
❖米非司酮联合缩宫素
米非司酮25mg bid或50mg qd+缩宫素10 IU qd×3d。
❖米非司酮与中药联合应用
米非司酮25mg，bid，连用3d+五加生化胶囊2.4g，bid，连用14d。
D．雌孕激素治疗
❖孕激素单药方案
黄体酮20mg im qd×3d
安宫黄体酮10mg po qd×10d
黄体酮胶丸200mg po bid×5d
❖雌孕激素联合应用
妈富隆（去氧孕烯炔雌醇）1片qd×21d；
补佳乐2~3mg po tid×10d与安宫黄体酮10mg po qd×10d；
补佳乐3~4mg po qd×21d与黄体酮胶囊100mg po bid×10d；
补佳乐1mg po qd×7~10d与醋酸甲羟孕酮10~12mg po qd×4~7d。
TIPS：
✦临床荟萃显示：雌孕激素序贯治疗方案优于单雌激素方案；
✦雌孕激素方案有效率60%~100%，阴道出血少、仅有少量组织残留、血β-hCG＜200U/L的不全流产。
（3）手术治疗
①适应证：
A.阴道出血明显多于平时月经量；
B.存在感染风险；
C.存在药物治疗的过敏情况或禁忌症；
D.不能除外妊娠滋养细胞疾病；
E.拒绝接受药物治疗或期待治疗的患者；
F.不具备随访条件的患者；
G.经药物治疗2周后不能除外绒毛残留或月经来潮后彩超仍提示宫腔内有残留病灶；
H.妊娠残留组织直径＞2.5cm，血HCG水平较高，考虑保守治疗失败可能性较大的人群。
②方案：
A.超声监视下清宫术；
B.宫腔镜下残留胚物取出术，符合以下条件者应考虑行宫腔镜手术：
❖药物保守治疗时间长、组织物持续残留；
❖清宫术后仍有组织残留，并机化；
❖宫腔残留组织部位隐蔽如组织宫角处残留或隐匿的边缘性剖宫产切口妊娠残留；
❖清宫术很难完全清除干净，术后仍有残留或大量出血的可能。
临床工作总结：
①当出血不多时，可先给予抗生素2~3天后再行清宫术；
②若出血多时，应即刻行清宫术，若在此之前阴道流血较多，应术前备血，依据患者当时生命体征决定是否输血，若有条件，术中尽量行超声监视下清宫术；
③不全流产出血不多合并感染时，应给予抗生素控制感染后再行清宫术；
④不全流产出血较多伴感染时，在给予抗生素控制感染的同时将大块残留组织轻轻夹出控制活动性出血，待感染控制后行二次手术。
4.3.1.2 若HCG阳性，妇科超声提示可见胎心胎芽，依据孕周决定终止妊娠方式；
4.3.1.3 若HCG阴性，进入下一阶梯。
4.3.2 第二阶梯：三维超声、宫腔镜检查术
4.3.2.1 若HCG阴性，妇科超声如出现以下表现需警惕宫腔/宫颈粘连：
（1）子宫内膜薄厚不一，回声不均匀，局部可见不连续影；
（2）内膜回声增强且表现为粗线状；
（3）内膜不均匀增厚，其间可见散在细小液腔；
（4）宫腔内发现液性暗区。
4.3.2.2 后续处理依据患者意愿、临床表现决定治疗方案。
4.3.2.3 目的：恢复宫腔解剖学形态及宫腔容积，预防再粘连形成，促进子宫内膜再生修复，恢复生育能力。
4.3.2.4 治疗方案：
（1）无症状且无生育要求者
可不需手术，治疗上可予以中药治疗，推荐名医经验方——宫粘2号方（主要成分为人参花、黄芪、三七花、两面针、山药、莲子、白芍、板蓝根、续断、甘草等），随症加减量。
（2）有手术指征或临床表现者
术前行三维超声构建宫腔粘连模型，评估宫腔粘连程度，设计治疗方案，决定手术术式，评估后决定具体术式：
①粘连程度评估
②宫腔镜下宫腔粘连松解术（transcervical resection of adhesions，TCRA）：首选。
A．机械分离法：微型剪刀、扩张棒进行的粘连分离操作
➤优点：
可以避免能量器械对瘢痕周围正常子宫内膜的电热效应及损伤；
减少创面渗出、降低术后再粘连形成。
➤缺点：
肌性周边型粘连的分离治疗操作困难，不易创面止血；
不适用于中、重度宫腔粘连手术。
B．能量介入分离法：电极（针状、环形）进行粘连瘢痕组织的分离、切除
➤优点：
简单易行，止血效果确切，是中、重度宫腔粘连首选治疗方式，特别是周边型肌性粘连的分离不可或缺的治疗选择。
➤缺点：
组织热效应也不可避免地对周围的正常或残留子宫内膜造成损伤及破坏；
有可能大片破坏残留内膜，进一步减少宫腔内膜的余量；
重度宫腔粘连时大面积手术创面还有可能增加炎性因子及粘连相关因子的渗出，增加术后再粘连及瘢痕形成风险。
C.术后效果评价标准：
❖宫腔粘连分离成功：双侧输卵管口均可见且典型；
❖宫腔粘连分离基本成功：是双侧宫角完全显露但双侧输卵管口欠典型；
❖宫腔未分离成功：宫腔形态未恢复正常，一侧或者双侧宫角大部分或完全无显露，单侧或双侧输卵管开口不可见。
TIPS：
✦残留子宫内膜的面积（取决于粘连的范围、程度，即粘连分级评分）直接影响手术，故术中应时刻注意对子宫内膜的保护；
✦临床工作中并没有电路循环方式的推荐，但理论上来讲，双极电路循环可能对组织产生的电热效应更小；
✦在手术过程中，时刻关注防止再次粘连的理念，围手术期可给予中成药辅助治疗，方案如下：
a.围手术期：宫粘1号方（主要成分为人参花，三七花，金银花，玳玳花等），术前、术后7d服用；
b.术后：宫粘2号方（主要成分为人参花、黄芪、三七花、两面针、山药、莲子、白芍、板蓝根、续断、甘草等），接1号方后连服21天。
D.TCRA术中注意要点：
a.防穿孔；
b.警惕灌流液过量吸收-体液超负荷-低钠血症：高度关注灌流液入量、出量及差值，一旦出现体液超负荷或电解质平衡紊乱症状，应立即抢救；
c.术中给推荐超声、腹腔镜联合监护；
d.TCRA术后再粘连率高达62.5%，妊娠成功率仅22.5%~33.3%，术中高度关注剩余子宫内膜的保护，术后高度关注子宫内膜再粘连的发生，给予促进子宫内膜恢复的相应治疗应给与预防粘连。
E.术后预防再次宫腔粘连：
治疗结束后3~6个月后复粘率较高，故预防再次粘连尤为重要，可将其拆解为防粘连和促再生两个层面，主要方案如下：
a.防粘连：
❖宫腔球囊：通过屏障效应阻隔创面和子宫肌壁之间相互贴附。
使用方法：通常球囊内注液或注气量≤5ml，留置时间5~7d。
➤优点：
可以引流宫腔内出血、炎性渗出液，减少感染机会，进而降低再粘连形成；
与放置IUD相比，宫腔支撑球囊可明显降低治疗后的IUA评分，减少再粘连形成。
➤缺点：
球囊的形态与宫腔并不适宜，很难达到完全阻隔创面的效果；
对球囊内注液或注气量掌握不当，还有可能造成宫腔内压力过高，过度压迫子宫内膜，造成内膜缺血坏死，影响内膜再生修复。
推荐使用：
✦症状轻微者；
✦术后建议宫腔球囊，不便佩戴宫腔内球囊者也可使用宫腔专用支架；
✦子宫颈管内口或宫腔下段粘连为主者：推荐以球囊治疗为主或者放置宫腔专用支架。
❖一次性使用子宫支架：与宫腔球囊的使用方法一致，目前临床上使用较多的是KMS支架，与宫腔球囊不同的是，其有九个型号，对术后宫腔粘连部位可做到精准阻隔创面，“量体裁衣”达到精准物理屏障。
适应证：适用于中重度粘连宫腔分离成功者：置入合适大小的KMS宫腔支架或宫型环等物理屏障。
TIPS：建议宫腔支架与宫腔大小一致或略小于宫腔。
❖金属节育器：目前不推荐行TCRA术后放置宫内节育器，原因有三：
其可能抑制子宫内膜增长；
可能引起过度的炎症反应；
可能出现嵌顿。
❖生物胶类材料：术后可喷洒于宫腔，作用机制如下：
通过抑制炎性细胞的激活和聚集，减少创面渗出，达到局部止血作用；
能够抑制成纤维细胞生成，减少胶原纤维的增生，减少瘢痕形成。
b．促再生：
❖雌激素
临床荟萃证明，IUA术后雌激素，加或不加孕激素均有助于创面修复，临床常用方案如下：
➤雌-孕激素序贯疗法
戊酸雌二醇4mg/dx21d，后7~10d加用孕激素周期用药
➤单用雌激素疗法
结合雌激素2.5mg/d（相当于戊酸雌二醇8mg/d）2~3个周期（AAGL指南推荐）。
TIPS：
✦给药途径：激素治疗可以口服、经阴道给药或经皮给药；
✦用药时间：常规使用2~3周期；
✦对于雌激素用量目前国内未达成一致，但雌激素水平并不是越高越好，高雌激素水平环境可加速子宫内膜纤维化，促进再粘连；
✦预防粘连是否有效取决于术中是否注重对残存子宫内膜的保护，若破坏＞保护，预防粘连效果可能欠佳。
❖新鲜羊膜或冻干羊膜
羊膜由滋养细胞分化而来，是临床常用的生物材料，在临床广泛应用。
❖干细胞
干细胞能否成为子宫内膜再生修复的“捷径”，目前的研究证据仍不足以说明，也是目前研究热点。
❖扩张血管药物
如阿司匹林、硝酸甘油和枸橼酸西地那非等改善IUA分离手术后子宫内膜的再生有待进一步临床验证。
❖仿生物电刺激疗法
仅应用于非创伤性的薄型子宫内膜，对于创伤、粘连瘢痕所致的薄型内膜效果有待进一步验证。
F.术后随访：
a.术后7~10天：三维超声评估
b.术后16~24天：三维超声评估宫腔形态、子宫内膜厚度、宫角间距、结合带厚度、血流级别、血流阻力、子宫内膜蠕动、子宫颈内口至宫底的距离等指标；
c.佩戴宫腔支架者：一般术后1~3个月经周期后复查宫腔镜，评估内容还应包括月经周期及经期，月经量的评估参考月经失血图（pictorial blood loss assessment chart，PBAC）进行随访评估。
G.预防：
❖术后注重人流后关爱，选择高效避孕方式，避免非意愿妊娠；
❖严格按照临床人工流产手术流程操作，禁止粗暴操作及宫腔过度吸引；
❖术后使用预防粘连药物。
4.3.3 第三阶梯，如宫腔镜检查未见明显异常，完善性激素检测
4.3.3.1 激素监测应包含：促卵泡生成素、黄体生成素、泌乳素、雌二醇、孕酮、睾酮、促甲状腺激素等。
4.3.3.2 依据激素结果决定治疗方案：
（1）泌乳素和促甲状腺激素
①若泌乳素升高＞30ng/ml，促甲状腺激素正常：高泌乳素血症导致闭经。
治疗：
a.完善垂体MRI明确有无病灶；
b.无病灶高泌乳素血症者：溴隐亭1.25mg/日起服，每周调整药物剂量，直至有效剂量；
②二者皆升高：甲状腺功能减退症。
治疗：内分泌专科就诊
（2）孕酮
P＞15.9nmol/L提示有排卵，可观察两周左右，正常可恢复月经。
（3）促卵泡生成素、黄体生成素、泌乳素、雌二醇、睾酮
①雌激素降低，促卵泡生成素、黄体生成素正常或降低：下丘脑性闭经。
治疗：排除中枢性病变，解除病因
②雌激素正常或略升高伴P不高（E2＞50pg/ml，P＜3.2nmol/l），可分为以下四种情况：
A.卵巢功能暂时未恢复；
B.卵泡正在生长阶段；
C.多囊卵巢综合征；
D.卵巢多囊样改变。
治疗：动态监测雌激素和排卵情况
③促卵泡生成素＞25U/L、雌激素水平波动性下降，若患者年龄＜40岁：早发性卵巢功能不全。
治疗：人工周期，在有生育要求时可尝试辅助生殖
④促卵泡生成素＞40U/L和雌激素水平降低，并伴有不同程度的低雌激素症状：卵巢功能衰竭。
治疗：推荐标准剂量人工周期至自然绝经年龄
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