指南速递 | 分娩期间糖尿病和高血糖患者的管理

主要建议任何类型的糖尿病孕产妇，在确定临产或择期剖宫产早上，应开始每小时监测一次血糖(毛细血管、快测或连续动态血糖监测CGM)。若为全身麻醉，在完全清醒前应每半小时监测一次血糖。由于缺乏随机对照试验证据，产程中的血糖值(毛细血管、快测或CGM)可控制在国家健康和优质护理研究所（NICE）指南倡导的4.0-7.0 mmol/L或更宽松的5.0-8.0 mmol/L范围。部分1型糖尿病、2型糖尿病或妊娠期糖尿病（GDM）的孕产妇可能需要接受可变速率胰岛素静脉注射（VRIII）以达到目标血糖水平。本指南附有预先打印的处方表和指南示例。正接受胰岛素泵治疗或使用自动胰岛素输送系统的孕产妇，在类固醇治疗后、产时和产后，可选择继续使用胰岛素泵或根据CGM水平输送基础胰岛素的自动闭环系统。使用VRIII的目标是达到妊娠目标范围内的血糖水平（4.0-7.8或5.0-8.0 mmol/L）。我们是根据毛细血管血糖来调整VRIII的剂量。若孕产妇正在吃喝，则在开始使用VRIII时继续使用餐时胰岛素。若使用VRIII，默认的液体为5%葡萄糖和0.9%生理盐水及0.15%KCL，滴速为50ml/h。根据临床需要（如出血等）可增加静脉补液。一旦胎盘娩出，将VRIII的使用率降低50%或改为最低速率。需胰岛素治疗的1型和2型糖尿病孕产妇，产后需糖尿病专科团队协助调整胰岛素剂量。产后胰岛素剂量可比早孕期末所需的剂量少25%。 1型糖尿病孕产妇患严重低血糖的风险增加，尤其母乳喂养期间，应在餐中、母乳喂养期间或之前补充碳水化合物或零食。建议每次母乳喂养前和睡前的血糖水平＞6.0 mmol/L。糖尿病的孕产妇在胎盘娩出后应停用降糖药，且至少监测24小时的毛细血管血糖以排除糖尿病。孕前2型糖尿病且正在母乳喂养的孕产妇可在出生后服用二甲双胍，但应避免其他口服降糖药物治疗。需类固醇治疗的孕产妇，应定期监测毛细血管血糖(BG)水平，可能的情况下可快测或CGM。可通过胰岛素皮下注射或增加每日胰岛素多次注射（MDI）或持续胰岛素皮下注射（CSII）总剂量(一般增加50%)以控制使用类固醇期间的血糖 (4.0~7.8或5.0~8.0 mmol/L)。如果BG水平连续两次高于目标值，可用VRIII控制高血糖。详细建议最新的NICE指南建议（1）：所有糖尿病孕产妇在分娩期间每小时监测血糖，确保血糖值维持在4.0-7.0 mmol/L之间。1型糖尿病孕产妇临产后应考虑静滴加胰岛素的葡萄糖液。产程中毛细血管血糖未维持在4.0~7.0 mmol/L之间的糖尿病孕产妇应给予静滴加胰岛素的葡萄糖。按NICE指南提出的以4.0-7.0 mmol/L作为产时血糖控制目标。在NICE指南的服务评估中，30/60(50%)孕产妇血糖水平维持在4.0-7.0 mmol/L，极少数孕产妇需要VRIII[5/60(8%)]，新生儿低血糖的发生率较低[1/60(1.7%)]。使用VRIII的5位孕产妇均未出现低血糖（2；3）。共12/60(20%)孕产妇出现了轻度低血糖（可自行缓解）。然而，JBDS认为产时血糖目标为5.0-8.0 mmol/L为能接受的安全界限，更适合易出现低血糖的孕产妇、在产时用多个输液泵接受不同药物的孕产妇、以及接受区域镇痛或全身麻醉的孕产妇，5.0-8.0 mmol/L作为分娩期间血糖控制目标更安全实用（4-9）。表1总结了其优缺点。表2概述了VRIII的风险。附录3提供了实现这一实用目标的量表和方案。