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指南速递 | FIGO关于产后出血管理的建议(2022年)
2022-04-21
浏览量:7630

■译者:张文蕾 刘士璇 田迪雅(厦门大学医学院)


■审校:郑剑兰 (厦门大学附属成功医院、陆军第73集团军医院)


摘要


国际妇产科联合会(FIGO)一直在积极努力为减少全球孕产妇死亡和残疾做贡献,并承诺致力于促进所有妇女的健康、人权和福祉,特别是那些因生育而面临死亡和残疾风险的妇女。FIGO提供循证干预措施,可在知情同意的情况下降低孕产妇发病率和死亡率。


产后出血(PPH)仍然是世界大多数国家孕产妇发病和死亡的主要原因。尽管各个层面已开展多种合作,仍然缺乏处理PPH这种产科紧急情况需实施或遵守的建议。在某种程度上,实施的延误是由于缺乏来自现有证据的信息,以及缺乏统一的诊断指南和控制出血的策略。为了提供明确而实用的工具来应对这一产科紧急情况,特别是针对中低收入的国家(LMIC),FIGO安全孕产和新生儿健康委员会(SMNH)在全球各地专家组的支持下制定了这份最新的审查报告,旨在根据机构、地方或区域一级的现有资源,为PPH的诊断和管理提供多种备选方案。本文反映了从科学文献和专家意见中获取的关于在资源匮乏地区预防和治疗PPH的最佳可用证据。FIGO认为,通过一项既定战略的最大障碍是缺乏有效的实施工具。


FIGO推荐预防和治疗产后出血


各级医疗护理人员(特别是LMIC)需要获得适当的药物,并接受PPH预防和管理方面的培训。应尽一切努力利用具有成本效益的、资源适当的干预措施以减少PPH。首先,所有的措施都应是避免出现PPH,并减少昂贵的挽救生命的手术干预。第三产程应由经过培训的接生人员进行常规的积极管理。所有接生人员都必须知道如何在没有促进子宫收缩药物的情况下提供安全措施以预防PPH。


FIGO预防产后出血的建议


1. 建议所有分娩在第三产程中使用子宫收缩剂预防PPH。推荐使用催产素(10 IU,IV/IM)预防阴道分娩和剖宫产术中的PPH,同时应注意催产素的冷链保存。 


2. 在没有催产素或效果不佳的情况下,推荐使用其他注射用的子宫收缩剂预防PPH(如麦角新碱/甲基麦角新碱200μg IM/IV;在使用前排除高血压疾病)或口服米索前列醇(400-600μg )或卡贝缩宫素 100μg IM/IV 。


3. 与现行的单用催产素相比,麦角新碱+催产素或米索前列醇+催产素的联合用药可能是预防PPH≥500ml更有效的子宫收缩药物策略,但将导致较高的不良反应风险(麦角新碱引起呕吐和高血压,米索前列醇引起发热)。


4. 在没有熟练使用静脉子宫收缩剂和催产素的接生人员在场的情况下,建议社区卫生保健工作者和非专业卫生工作者给予米索前列醇口服 400–600μg以预防PPH。


5. 在没有熟练接生人员在场的情况下,不建议使用控制性脐带牵引 (CCT)。


6. 对于接受预防性催产素治疗的产妇,不建议将持续子宫按摩作为预防PPH的干预措施。


7. 建议所有产妇进行产后腹部子宫收缩力评估,以早期识别子宫收缩乏力。


8. 催产素(IV / IM)和CCT是剖宫产术中预防剥离胎盘产后出血的推荐方法。


FIGO治疗产后出血的建议


1. 只有静脉使用催产素是推荐的治疗PPH一线促进子宫收缩药。


2. 如果没有静脉催产素,或使用催产素后仍出血,建议使用麦角新碱IM,推荐催产素+麦角新碱固定剂量,或前列腺素药物(包括舌下含服米索前列醇,800μg)。


3. 没有证据表明已经口服600μg米索前列醇的产妇,再用800μg治疗PPH是安全和有效的。


4. 建议PPH患者的初始静脉液体复苏优先使用等渗晶体液而不是胶体液。


5. 建议阴道分娩或剖宫产术后临床诊断为PPH的患者,在一确诊及在分娩3小时内,在标准抢救的基础上增加氨甲环酸IV。


6. 以 1ml/min的速度IV 氨甲环酸1g (100 mg/ml), (即超过 10 分钟) ,如果 30 分钟后继续出血,或在完成第一剂后 24 小时内再次出血,则再次IV 1g。通过增加氨甲环酸的用量,减少因出血造成的产妇死亡,可健康平等改善弱势群体,特别是LMIC女性的结局。


7. 建议使用子宫按摩治疗PPH。


8. 建议使用双手子宫加压或主动脉外加压可作为一种暂时性治疗阴道分娩后子宫收缩乏力所致的PPH的措施,直到获得适当的治疗。


9. 如果产妇对使用子宫收缩药物的治疗没有反应,或者没有子宫收缩药物,在排除了妊娠残留或子宫破裂等因素后,建议使用子宫球囊填塞作为一种有效的非手术技术,可以潜在地提高因子宫收缩乏力而导致的PPH患者的存活率。


10. 在获得适当治疗之前,建议使用非充气抗休克服装作为一种暂时性的措施。


11. 不建议使用子宫填塞法治疗阴道分娩后的宫缩乏力导致的PPH。


12. 如果有技术条件和熟练的人力资源,子宫动脉栓塞术可成为PPH的另一种保守治疗措施。


13. 如果使用宫缩剂和其他可用的保守干预措施(如子宫按摩、球囊填塞)仍不能止血,建议采用手术干预,包括子宫压迫缝合技术、子宫和髂内动脉结扎术、以及子宫切除术。


14. 首要任务是在患者出现凝血功能障碍和灌注不足导致的器官损伤之前止血。首先应尝试保守的治疗方法,如果这些方法不起作用,则迅速转向更具侵入性的救治。

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表1 FIGO产后出血管理建议及相关参考文献


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表2 世界各地高质量指南中产后出血定义的概述


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表3 来自全国家孕产妇安全联盟,妇女健康安全理事会的产科出血的安全行动


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表4 产后出血的抢救包


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表5 世界各地产后出血预防措施的高质量指南总结

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表6 来自世界各地高质量指南的药物治疗总结


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表7 世界各地产后出血的仪器设备、手术和介入治疗的高质量指南总结


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表8  NASG 应用适应症


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表9 选择产后出血继发损伤控制性手术的适应症


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表10 产科大量输血方案


FIGO 的建议


1. 建议将PPH抢救包纳入PPH管理中。

◆FIGO认为,当严格遵守所有内容的要求时,抢救包可以改善患者的预后。每个卫生系统都要采用抢救包,并且有很多备用。将抢救包放置在每家产科医院,并对这个包里的所有内容进行培训,将达到更高级别的产科服务。


2. 建议在PPH的诊断和治疗中使用休克指数。

◆FIGO认为休克指数可以作为PPH严重程度的标志,当其值大于 0.9 时,可以提醒团队注意血流动力学的不稳定。


3. 建议催产素 (10U,IM/IV) 作为一线子宫收缩剂预防所有分娩的PPH。

◆如果没有催产素或其质量有疑问,可选择其他药物包括卡贝缩宫素、米索前列醇或麦角新碱。

◆在有熟练接生人员的情况下,建议对阴道分娩进行控制性脐带牵拉。

◆除非新生儿需要立即复苏,否则不推荐早断脐(出生后<1 分钟)。

◆建议对所有产妇进行产后子宫收缩评估。


4. 建议产科护理团队根据当地、区域或全球制定的更新指南做好PPH抢救的准备。

◆这些指南应根据每个国家或地区的发展程度,包括医疗和非医疗治疗方案。

◆本地、区域和国家医疗和非医疗机构选择预防和治疗PPH,需要考虑当地可用的资源。

◆鼓励国家协会宣传建立PPH抢救包的方法,并确保医疗用品和手术设备的可用性。


5. 重申将催产素作为阴道分娩和剖宫产术中预防PPH首选药物的建议。

◆在无法获得催产素(或其质量无法保证)的情况下,建议使用其他宫缩剂(卡贝缩宫素、麦角新碱/甲基麦角新碱或米索前列醇)。


6. 建议在产后 3 小时内,一确诊PPH,立即给予氨甲环酸。

◆无论PPH病因如何,均应在 10 分钟内静脉内给予氨甲环酸 1 克。如果在 30 分钟后继续出血,或在第一次给药后 24 小时内出血停止并重新开始,则可以给予第二次剂量 1 克。


7. 建议所有医疗机构都将NASG作为一种有效的非手术设备,可用作恢复血流动力学稳定性的临时措施,以便将患者转移至高水平的医疗机构。


8. 建议将子宫球囊填塞用于难治性PPH。

◆子宫球囊填塞已被证明是一种有效的非手术技术,因此,当训练有素人员的迅速使用作为唯一先决条件时,可以提高PPH患者的生存率。


9. 建议在配备训练有素人员和使用该技术必要设备的情况下,对无法通过药物和非手术治疗方法控制的难治性PPH进行子宫动脉栓塞术。


10. 建议在药物和非手术治疗方式失败时,将子宫压迫缝合作为控制PPH的一种选择。


11. 建议在药物、非手术方法和子宫压迫缝合失败时,将子宫动脉结扎作为快速控制PPH的一种选择。


12. 建议在药物、非手术方法和子宫压迫缝合失败时,将髂内动脉结扎作为快速控制PPH的一种选择。

◆FIGO还建议所有产科医生应熟悉髂内动脉的位置及其结扎技术。


13. 当所有其他内科、非手术和手术治疗方式都无法控制PPH时,建议腹式子宫切除术。

◆必须注意保证足够的血供。次全子宫切除术可以缩短手术时间,这对血流动力学不稳定的患者很重要。


14. 建议在产科大出血的管理中实施损害控制性复苏(DCR)。

◆所有国家都应建立一个或多个转诊医院,并组建熟悉该措施、技术和适应症的专家团队,以能提供DCR。


15. 建议所有产科医生熟悉PPH的复苏措施,包括大量输血方案。



关键声明


1. 当依从性较高时,急救包与改善患者预后相关。PPH急救包的目标是降低严重出血的发生率,改善产妇结局。仍然需要进行高质量的研究,以确定急救包方法是否最终能在挽救PPH患者的生命方面发挥作用。


2. 近年来,新的科学证据和新技术的可用性推动了人们对PPH的重要思考。为了保证指南的质量,重要的是更新证据,并根据现有的最佳质量研究提出建议。促进对PPH关键问题的进一步研究,以减少指南之间的差异,也是至关重要的。PPH指南帮助改善了世界各地对女性的护理,应该鼓励在所有情况下都使用指南。


3. 休克指数指标(心率与收缩压之比)使用简单,且比其他生命体征具有更好的预测能力,因为它可以检测到母体心血管系统的急性变化,并可作为预测不良结果的早期标志物。


4. 证据继续支持催产素作为预防所有分娩的PPH的一线药物。


5. PPH 患者应在分娩后 3h 内尽快接受固定剂量 1g 的氨甲环酸,10ml(100 mg/ml)IV(1 ml/min)。如果在 30 分钟后继续出血或在第一次给药后 24 小时内重新出血,则应静脉给予第二剂 1g 。无论出血原因或分娩方式如何,除常规的包括药物(宫缩剂)、非手术和手术干预外,还应给予氨甲环酸治疗PPH 。


6. 非充气抗休克服(NASG)是一种有效的非手术设备,应该在每个医疗机构中使用。NASG用作为PPH恢复血流动力学稳定性的临时措施,可降低发病率、死亡率和低血容量性休克,并且在LMICs中具有特别重要的意义。虽然仍需要大量研究来提高对其实施的认识,但专业协会以及国家和国际指南应继续鼓励将NASG用于治疗难治性PPH 。


7. 子宫球囊填塞术(UBT)是一种有效的非手术技术,当受过适当培训的人员在使用PPH急救包时迅速使用该技术,可提高难治性PPH患者的生存率。国家和国际指南应包括在PPH管理中使用UBT。


8. 在分娩前、已知胎盘异常和植入的情况下,或分娩后患者出血时,可用介入预防和治疗PPH。预防性子宫动脉的导管插入术和栓塞术可以被认为是一种通过控制失血来降低母婴发病率和死亡率的安全有效的重要策略。


9. 无论选择何种压迫缝合术,产科医生都必须首先快速识别PPH的病因,安全地使用宫缩剂,并在需要时行紧急压迫缝合术。在术后应开始监测产妇的宫腔积血、积脓和子宫粘连等并发症。最重要的是产科医生能够通过使用药物和手术干预控制出血、使产妇病情平稳,降低发病率。


10. PPH是一种严重威胁生命的产科急症,早期识别会带来更好的结局。在药物治疗无法控制出血时有几种技术的选择,迄今为止,所有数据均基于病例报告和系列,还没有随机对照试验评估这些技术,也没有比较彼此之间的优势。此外,这些方法的使用在很大程度上取决于每个机构提供的设施,以及医护人员的技能和操作熟练程度。因此,应努力培训所有医护人员的这些救命技术。由于缺乏长期随访,这些术后病例的未来生育率仍未得到充分评估。未来应该有针对这些手术技术的更多研究,以避免不正确的操作,从而改善母婴结局。


11. 损伤控制性复苏(DCS)是复苏和外科干预的结合,目的是止血和恢复正常生理。这些技术已被证明适用于产科,在控制难治性PPH方面取得了令人满意的结果,并降低了重症患者的总体死亡率,尤其是常规治疗可能导致高失败风险的患者。DCS是治疗重症PPH的一种有效治疗方法,因此必须广泛进行适当的培训以实施该技术。


12. PPH复苏的基本建议包括:给予500ml的小剂量晶体,检查临床症状并寻求改善方法,以及使用平衡晶体溶液,如乳酸林格氏液,这是优于富含氯溶液的首选。低血压复苏的目标血压是收缩压 80~90 mmHg或平均血压 50~60 mmHg。


13. 在止血复苏中,应给予较少的晶体液,较早输较高比率(1:1:1)的血。大量输血时,血清纤维蛋白原目标为 150~200 mg/dl,冷沉淀的常用剂量为 10 个单位,据估计可使血清纤维蛋白原增加 100 mg/dl。大规模输血的方案在每个机构都是特定的。医生应该熟悉他们医院的方案和建议。


14. 任何参与接生的人员都可以学到简单的家庭救生技能。PPH的循证预防和管理可以通过使用相对便宜的药物来实现。在新生儿及胎盘娩出后的第一个小时内,应密切监测产妇,并准确估测失血量。障碍和差距可以通过支持性政策提供有利的环境、制定规范的援助和患者转运策略以及使用指南和方案来解决。


15. 鼓励进行如何管理PPH的模拟培训,各医院都应制定PPH管理方案。妇产科协会应强调所有产科中心提供预防和治疗PPH所需的基本药物。


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