患者，冉XX，女，40岁，已婚（新近丧偶），于2022年3月13日来重庆市巴南区人民医院就诊。

主诉：痛经1+年，不规则阴道流血1+月。

现病史：患者1+年前无明显诱因出现经期下腹疼痛，月经第二天症状较重，持续至整个月经期，月经干净后可缓解。痛经逐渐加重，难以忍受，需口服“芬必得”治疗，未重视及诊治。1+月前（2022-2-10）患者月经正常来潮，持续5天后明显减少，患者配偶于2022-2-15因车祸去世，患者开始出现阴道流血持续不净，量时多时少，量多时需用日用卫生巾2-3张，量少时打湿1张卫生护垫，伴有下腹隐痛不适，无畏寒发热，无恶心呕吐，大小便正常，仍未及时就诊。今来我院，查血HCG阴性，阴道超声提示“右侧附件区囊性暗区，大小约4.2cm×2.0cm×3.0cm，考虑巧克力囊肿；子宫内膜厚0.7cm”。

既往史：平素体健，否认手术史及慢性病史；否认食物药物过敏史。

月经史：初潮11岁，经期5-6天，周期25-28天，量中，痛经明显，末次月经2022-2-10；前次月经：2022-1-13；前前次月经：2021-12-16。

婚育史：已婚（新近丧偶），G2P1，人流1次，顺产1次，既往避孕套避孕，近期否认性生活史。

家族史：无特殊。

体格检查：血压120/74mmHg，脉搏82次/分，体温36.3摄氏度，呼吸20次/分，身高155cm，体重51kg，BMI 21.2kg/m²，内科查体无特殊。

专科查体：外阴已产式，阴道通畅，见少许暗红色血液，伴有异味；宫颈轻度糜烂，无举痛；宫体后位，常大，轻压痛，右侧附件区扪及包块约3+cm，活动欠佳，无压痛，左侧附件区未扪及异常。

辅助检查：2022-3-13我院妇科彩超：右侧附件区囊性暗区大小约4.2cm×2.0cm×3.0cm，巧克力囊肿待除外；子宫内膜厚0.7cm。性激素6项：FSH 4.67mIU/L， LH 9.33mIU/L ，E₂ 88.58 pg/ml， P 0.36 ng/mL，T 23.95 ng/mL，PRL 10.28ng/ml。CA125：59.2U/mL。血常规：白细胞 3.73×10⁹/L ，血红蛋白 100g/L， 血小板 203×10⁹/L，N78.2%。血HCG阴性。甲状腺功能、肝肾功、血糖、血脂未见明显异常。

疼痛视觉评分为5分。

诊断：1.异常子宫出血排卵障碍(AUB-O)。

2.卵巢巧克力囊肿。

3.子宫内膜炎。

治疗：1.口服地屈孕酮10mg bid 10天。

2.口服头孢呋辛0.25g bid 5天。

3.观察并记录月经周期；经期复诊。

1.服药后阴道流血明显减少，腹痛明显缓解，第4天阴道流血完全停止；地屈孕酮停药后5天（2022-3-28）月经正常来潮，仍有明显痛经。

2.2022-3-30复诊：建议周期性口服地屈孕酮治疗10mg bid 20天（D5-D25），3月后复查。要求观察并记录月经周期。

3.患者于2022-7-2来院复诊，自述从服药第一个月痛经症状明显缓解，疼痛视觉评分由5分降至2分。经期4-5天，周期28-30天。妇科彩超：右侧附件区囊性暗区大小约3.7cm×2.1cm×2.7cm，巧克力囊肿待除外；子宫内膜厚0.2cm。CA125：43.4U/mL。建议周期性口服地屈孕酮治疗10mg bid 20天（D5-D25），6月后复查。要求观察并记录月经周期。

4.患者于 2023-3-15来院复诊，自述痛经症状缓解，经期4-5天，周期28-30天。妇科彩超：右侧附件区囊性暗区大小约1.3cm×0.7cm×1.0cm，巧克力囊肿待除外；子宫内膜厚0.4cm。CA125：33.2U/mL。治疗有效。建议周期性口服地屈孕酮治疗10mg bid 20天（D5-D25），6月后复查。要求观察并记录月经周期。

1.患者为40岁女性，主要临床症状为继发的，进行性加重的痛经，因近期生活遭遇重大变故，合并了排卵障碍性异常子宫出血。近期无生育计划，无避孕需求，查体阳性体征为子宫轻压痛及右侧附件区域包块，初诊超声提示“右侧附件区囊性暗区大小约4.2cm×2.0cm×3.0cm，巧克力囊肿待除外；子宫内膜厚0.7cm”结合以上病史，查体及辅助检查。初步临床诊断：1.异常子宫出血排卵障碍。2.卵巢巧克力囊肿。3.子宫内膜炎。给与地屈孕酮止血调经、抗生素抗炎治疗，治疗效果好。

2.本例患者卵巢囊肿较小，主要症状为痛经，暂无手术探查指征。子宫内膜异位症的治疗目前提倡早期的基于临床症状和体征的临床诊断，并建议给予尽早的经验性药物治疗和长期的规范化管理，达到减少病灶，消除疼痛的目的。本例患者规范治疗后包块明显缩小，CA125水平正常，痛经症状明显缓解，临床效果好。

3.第三版内异症指南提到内异症的长期管理应最大化发挥药物治疗的作用^[1]。内异症的治疗药物主要分为非甾体类抗炎药（NSAIDs）、孕激素类、复方口服避孕药（COC）、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH‑a）及中药五大类。因内异症无法治愈，药物治疗需有效并安全，持续使用到绝经或计划妊娠时。计划妊娠的患者完成生育后，应尽快继续恢复药物长期管理。药物治疗需长期坚持，选择疗效好、耐受性好的药物^[2]。考虑地屈孕酮可有效缓解内异症痛经症状，缩小病灶，规律月经，同时不抑制排卵，与其他药物如COC、地诺孕素相比，应用于内异症长期管理，地屈孕酮的副作用更小，长期使用安全性更好。本例患者40岁，暂无避孕需求，选用地屈孕酮治疗合理。

【参考文献】

[1].子宫内膜异位症诊治指南(第三版）中华妇产科杂志 2021.56.(812-824)

[2].子宫内膜异位症长期管理中国专家共识[J]. Endometriosis Committee, Chinese Obstetricians and Gynecologists Association;Cooperative Group of Endometriosis, Chinese Society of Obstetrics and Gynecology, Chinese Medical Association;.  中华妇产科杂志. 2018 (12)