导语
反复妊娠丢失与遗传学因素关系密切，做好遗传学检测，是降低反复妊娠丢失的重要措施。
患者，28岁，女 主诉：自然流产5次，生化妊娠1次。 现病史： 第1次妊娠：2015.07自然受孕，孕40天B超提示空囊，后完全流产，未清宫，未行胚胎染色体（胚染）和病理检查。 第2次妊娠：2018.04自然受孕，孕7周胎心消失，完全流产，未清宫。未行胚染和病理检查。 第3次妊娠：2018.11自然受孕，孕7周+胎心消失，完全流产，未清宫。未行胚染和病理检查。 第4次妊娠：2019年自然受孕，孕6周+，完全流产，未清宫。未行胚染和病理检查。 第5次妊娠：2020.04自然受孕，孕9周+胎心消失，清宫，胚胎绒毛芯片检测未见异常，无病理结果。孕期保胎用药：孕酮、HCG。 第6次妊娠：2021.11自然受孕，生化妊娠。 2022.02至2023.02就诊于上海市第一妇婴保健院，要求进一步明确流产原因。 生育史：0-0-6-0 月经史：15岁初潮，6-7/28天，量正常，无痛经史 既往史、家族史、过敏史：无特殊 体格检查：身高155cm，体重60kg，BMI：25 妇科检查：无特殊 本科室病因筛查： 染色体核型：女方46 XX，男方46 XY 女方排卵情况：正常；丈夫精液：正常 解剖因素：2020.10 宫腔镜：未见异常 感染因素：TORCH 阴性；RPR/HIV/乙肝/结核/丙肝均阴性；TCT/HPV/衣原体/支原体未见异常 免疫因素：自身免疫抗体谱均阴性；淋巴细胞亚群及IgG/IgA/IgM均正常 血凝因素：D-D:0.48；血小板聚集（Pagt）:73.5%；纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）:4.07↑；HCY:6.5；MTHFR:TT型；PC、PS、ATIII均正常 Ins：5.36-22.77-31.69-39.48-18.87；Glu：4.8-8.1-9.1-7.2-5.3 内分泌及其他：性激素、甲功正常；叶酸:16.68，25OHD:23.3↓；CHO:4.46，TG:0.88 初步诊断：反复妊娠丢失-6（生化妊娠-1），IR，MTHFR TT，超重 2022.2首次就诊于上海市第一妇婴保健院生殖免疫科，进行反复妊娠丢失的全面病因筛查，2022.3因上海疫情，中断就诊。 2022.6生殖免疫科复诊，根据检查结果给予初步治疗方案： 1.二甲双胍500mg Bid、含D3碳酸钙600mg qd、爱乐维1片 qd 。 2.低脂低糖饮食，增肌减脂运动，改善胰岛素抵抗。 2022.7一个半月后患者体重减轻到55kg，BMI:22.9。 嘱患者备孕，备孕时增加用药阿司匹林和低分子肝素。 2022.8-2022.10 备孕3个月，未孕。 2022.10患者及家属决定试管助孕，助孕前生殖遗传门诊进行评估。 根据既往病史，该对夫妇反复妊娠丢失6次，其中仅1次妊娠丢失后行绒毛芯片检查，结果未见明显异常，考虑夫妇双方强烈生育需求和子代健康需求，建议： 1.行PGT-A三代试管婴儿助孕技术降低流产风险，然而PGT-A仅筛查胚胎非整倍体，降低胚胎非整倍体导致的流产风险，不涉及可能的致病性基因； 2.若意愿筛查是否携带与流产、早期胚胎发育异常等相关突变基因，可以进行夫妇双方的WES检测，等结果出来后再制定下一步备孕策略。 患者夫妇经商量后决定双方均进行WES检测！！ 2022.12生殖遗传门诊：夫妇WES检测结果提示女方MEI1基因携带2个可能致病的杂合变异，据报道：MEI1基因突变与反复葡萄胎3型相关，为常染色体隐性遗传致病基因。遂建议女方父母行突变位点验证后判断其致病概率。 2023.02生殖遗传门诊结论：经对女方父母MEI1基因突变位点验证，确定了女方MEI1基因两个杂合变异来源。结果提示女方所携带的MEI1基因上两个杂合变异为复合杂合变异，分别遗传自其父母（图1）。告知患者需避孕，建议考虑供卵或领养。同时该患者有一位妹妹，目前在求学中，建议妹妹婚前或孕前进行遗传评估和咨询后再决定生育计划。 知识点1：流产组织遗传学检测结果正常的反复妊娠丢失夫妇行高通量测序的意义 反复妊娠丢失是常见的生殖障碍疾病，大约1-5%的夫妇会出现两次及以上流产[1]。反复流产的病因复杂多样，胎儿和母体因素都会导致流产的发生。研究表明胚胎染色体数目异常是流产最常见的原因。然而有约40-50%胚胎染色体正常的流产原因不明[2]。2013年Larsen等人提出流产可能与单基因或多基因变异之间具有相关性，这提示可以通过WES或全基因组测序（Whole Genome Sequencing, WGS）检测潜在的遗传变异来解释疾病的发生原因[3]。 近年来随着高通量测序技术的迅速发展以及测序成本的降低，通过WES/WGS等技术手段帮助临床上很多患者明确疾病发生的遗传学因素。2018年Meng Fu等在19例流产患者中发现有15例患者携带了可能与流产相关的基因中的36个罕见变异基因[4]。2021年有学者通过使用WES检测技术帮助65%病例中（13/20）检测到可能与流产相关的基因变异，45%的变异根据美国医学遗传学学会（American College of Medical Genetics, ACMG）的评级标准归类为致病性或可能致病性的变异[5]。这提示WES在帮助反复妊娠丢失患者寻找可能的遗传学原因具有较大的意义。 对于反复妊娠丢失6次的患者来说，明确病因对后续备孕方案的制定具有非常重要的意义。本病例中患者对1次胚胎流产组织行染色体微阵列芯片分析（Chromosomal Microarray Analysis，CMA）检测未见异常，在一定程度上排除了胚胎因素导致流产的发生。遗传门诊医生建议该夫妇行WES检测最后明确病因。因此针对反复妊娠丢失患者，首先有必要先对流产组织行CMA/CNV-seq检测，排除胚胎因素导致流产的发生。对于排除胚胎因素导致流产的患者可进行遗传咨询，在遗传专家的建议下对夫妇双方行必要的遗传学检查，比如WES来明确流产发生的可能原因，往往可能会有意外的发现。 该患者妊娠丢失6次，1次胚胎绒毛芯片检测未见明显异常，夫妇双方染色体核型正常，经WES检测结合Sanger测序验证，发现女方携带MEI1基因上复合杂合突变，可能是反复妊娠丢失发生的遗传学原因。 知识点2：MEI1双等位基因突变导致反复妊娠丢失和/或胚胎反复着床失败 减数分裂双链断裂形成蛋白1（Meiotic double-stranded break formation protein 1, MEI1）基因位于人类22号染色体长臂上，它是染色体正常减数分裂所必需的，在生殖母细胞减数分裂过程中参与了双链断裂的形成。先前已有研究指出，MEI1基因纯合或复合杂合突变会导致反复葡萄胎妊娠(RHM)的出现[6]。在男性中，MEI1双等位基因突变会出现无精子症[7]。也有报道指出，MEI1双等位基因突变会导致早期胚胎发育阻滞和反复种植失败的发生[8]。 在动物模型研究中发现，雌性Mei1基因敲除的小鼠卵巢发育中的卵泡减少，获得的少数卵母细胞在染色体排列上出现严重缺陷，使得卵母细胞及随后胚胎发育异常而导致不孕；雄性Mei1基因敲除的小鼠会出现精母细胞发育阻滞，同源染色体联会紊乱而出现不育[9]。 该患者反复妊娠丢失6次，本科室病因筛查中患者主要存在胰岛素抵抗、血栓前状态，给予患者二甲双胍改善胰岛素抵抗，备孕时加用阿司匹林、肝素抗凝等治疗，考虑到患者已经出现6次妊娠丢失，同时建议该患者进行生殖遗传咨询。 夫妇双方染色体核型正常以及一次胎儿流产组织进行CMA检测显示结果正常，本院生殖遗传门诊专家建议夫妇双方行全外显子组测序(Whole-Exome Sequencing, WES)。WES结果显示女方（图1 II-2）在MEI1基因上携带两个可能致病性杂合突变，其丈夫（图1 II-1）不携带该基因上任何变异。MEI1基因纯合突变或复合杂合突变会导致反复葡萄胎妊娠或反复胚胎种植失败[1，3]，经对女方父母（图1 I-1和I-2）行突变位点验证，结果显示女方MEI1基因上两个杂合突变分别遗传自父母（均为杂合）为复合杂合突变（图1）。结合先前的研究报道，确定MEI1基因复合杂合突变可能为该患者反复妊娠丢失的遗传学原因。 近年来，随着测序技术的发展和测序成本的降低，促进了人类疾病发生相关致病基因的发现，临床上越来越多的患者采用WES/CNV-seq等测序技术筛查疾病相关的遗传学原因。这对于遗传咨询和临床医生后续诊疗方案的制定提供了有力的证据。本病例中通过WES测序帮助该对夫妇明确反复妊娠丢失的病因。 结合此病例，提示我们要对出现多次反复妊娠丢失既往胚胎组织遗传学检测正常的患者，可考虑进行夫妇双方全外显子组测序寻找可能的致病基因。然而由于目前对人类疾病的认识不足，并不是所有患者均能通过WES检测来明确病因，因此，在行基因检测时应先进行遗传咨询，有的放矢的进行基因检测。 图1：该MEI1基因突变携带者家系图 知识点3：遗传咨询对反复妊娠丢失夫妇的重要性 反复妊娠丢失的因素大致分为遗传因素、免疫因素、感染因素、内分泌因素、解剖结构异常、易栓症、环境因素等。遗传学因素主要包括夫妇染色体和胚胎染色体结构异常，胚胎染色体拷贝数变异（胚胎非整倍体）及相关基因突变等。 我国一般人群中染色体异常率为0.5%，两次及以上自然流产史的夫妇中，染色体异常的患者可达3%-10%[10]。夫妇染色体异常能增加反复妊娠丢失等不良妊娠结局的风险。复发性流产诊治的专家共识中专家观点和建议[11]：对于染色体异常的患者建议进行遗传咨询，如为同源染色体罗氏易位携带者，则建议避孕，或接受供卵或供精辅助生殖技术解决生育问题。对于常染色体平衡易位及非同源染色体罗氏易位妊娠后，应行产前诊断，如发现胎儿存在严重染色体异常或畸形，应考虑终止妊娠，并进行遗传咨询，拟再次妊娠者可考虑胚胎植入前遗传学检测助孕。 流产组织中的染色体异常比例可达50%~60%，是自然流产最常见的原因，胚胎染色体异常主要以染色体数目异常为主。传统染色体核型分析是染色体上大片段结构异常检测的金标准。而受到胚胎流产组织本身的限制（如培养失败率高和母源细胞污染），不能快速高效的进行染色体核型分析。CMA检测技术可以显著降低这些局限性，CMA检测已经推荐为流产组织检测的一线检测方法。 而针对胚胎流产组织基因检测结果正常的反复妊娠丢失夫妇可行WES/WGS来筛查可能的遗传学原因。目前已经发现AURKB、ALOX15、C6orf221、CR1、F5、CHD11、ECEL1、DYNC2H1、FGA、CHRNA1等45个基因可能与自然流产有关[12]。这些基因与胚胎发育中的一些关键过程，如抗炎性/免疫反应、上皮细胞增殖、肌肉组织和胶原蛋白的维持和发育以及凝血等因素有关。 本例患者在经历6次妊娠丢失后，一次胚染检测结果为阴性，流产组织染色体结果为阴性，可以大概率排除胚胎染色体异常造成妊娠丢失的发生，遗传门诊医生建议夫妇双方行WES，最后根据WES检测结果发现女方在MEI1基因上携带的复合杂合变异，可能导致反复葡萄胎妊娠，遗憾的是患者对这六次的流产组织均未行组织病理学检查，结合先前的报道，推测MEI1基因上携带的复合杂合变异（图1）可能为该患者发生反复妊娠丢失的原因。遗传专家建议该夫妇可以行供卵试管婴儿助孕或领养。虽然结局对该患者来讲非常残酷，但是一定程度上避免了该患者继续尝试备孕对身心造成的伤害。 综上所述，反复妊娠丢失与遗传学因素关系密切，做好遗传学检测，是降低反复妊娠丢失的重要措施。建议反复妊娠丢失的患者首先对流产组织行染色体芯片检查（CMA/CNV-seq），排除胚胎本身原因导致的流产，再对夫妇双方行WES检测，同时对有多次流产组织病理检测提示葡萄胎的患者，建议夫妇双方行葡萄胎相关基因或WES检测，有助于反复妊娠丢失患者明确病因，对指导再次备孕具有重大的意义。然而由于疾病的发生原因复杂，目前对人类疾病认识存在较大局限，并不是所有患者均能通过遗传学筛查明确病因，因此在行遗传学筛查时有必要进行合理的遗传咨询后再进行遗传学筛查。 特别致谢：上海市第一妇婴保健院 生殖遗传门诊 秦宁馨博士 参考文献 [1] Kaiser, J., Branch, D.W., 2016. 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