NO.157 凶险性前置胎盘如何诊断与治疗？

重庆市妇幼保健院--产科病例专栏本期病例由王岚主任团队提供。王岚主任团队从事妇产科围产保健临床医疗工作多年，具有丰富的临床经验，希望通过病例分享能对广大妇产科同仁有所帮助，共同进步。病例详情患者，女，汉族，26岁，已婚，2-1-0-0，自然受孕。因“停经33+2周，胎盘位置异常2+月”入院。现病史：孕期未正规产检：NT超声、唐氏筛查、无创DNA、OGTT及系统筛查均未做。停经22+6周首次外院产检，完善彩超提示胎盘前置状态，考虑合并两次围产儿死亡史，转诊至我院行B超提示：中孕双活胎（双绒双羊），两胎儿羊水多；胎盘超声所见：考虑胎盘植入；胎盘前置状态。进一步行MRI：双胎羊水多；双胎盆腹腔积液可能；胎盘前置状态；胎盘植入，穿透不除外（膀胱受侵）。考虑胎儿盆腹腔积液可能，行多学科讨论后，住院行羊水穿刺，结果回示：双胎羊水染色体核型：46，XN，羊水CNVseq未见异常，羊水高精度临床外显提示未检测到与临床表现相关的致病突变；检测到甲胎基因：CHD2（AD，3类-意义未明）；复合杂合变异基因：CEP290（AR，3类-意义未明）。检测到乙胎基因：CHD2（AD，3类-意义未明）；复合杂合变异基因：NEB（AR，3类-意义未明）、TSEN54（AR，3类-意义未明）；杂合变异基因：TGM6（AD，3类-意义未明）。同时检测到其他遗传病突变携带者或致病意义未明变异详见报告。建议孕妇胎儿生物学父亲进一步验证以明确变异来源、临床相关性；诉生物学父亲无法参与验证，要求继续妊娠。随后孕妇未定期产检。入院前1天（妊娠33+1周）我院产检行B超提示：胎盘及宫壁间声像改变，考虑中央型前置胎盘伴胎盘植入（胎盘植入评分13分：胎盘完全覆盖宫颈内口：2分，胎盘厚度3-5cm：1分，胎盘后低回声带消失：2分，膀胱线连续：0分，胎盘陷窝融合成片伴沸水征：2分，胎盘基底部血流出现"跨界"血管：2分，宫颈血窦融合成片伴沸水征：2分，宫颈形态完整：0分，既往剖宫产次数2次：2分），无产兆，门诊以“1.凶险性前置胎盘 2.胎盘植入 3.双绒毛膜双羊膜囊双胎”收入院。既往史：2016年06月自诉产检规范，因“社会因素”外院行剖宫产术分娩一足月活男婴，体重不详，产后1+小时因“先天性心脏病”夭折，2017年06月自诉产检规范，因“瘢痕子宫”外院行剖宫产术分娩一足月活女婴，体重不详，产后1+小时因“缺氧”夭折。月经史：初潮12岁，28-30天，经期7天，经量中等，无痛经。LMP：2020年08月19日。婚育史：已婚，2-1-0-0。查体：T：36.9℃ P：98次/分 R：21次/分 BP：118/80mmHg；心肺（-），双下肢水肿（+）；BMI：32.3kg/m2。专科情况：宫高42cm，腹围109cm，胎方位LO/RSc，胎心123/130bpm。无宫缩。辅助检查：产科彩超示：羊水最大深度 15.43/10.71cm，甲胎胎盘：位于前壁，其下缘距宫颈内口似约2cm，子宫下段可见较多胎膜血管，部分似靠近宫颈内口。乙胎胎盘：位于右侧壁，实质下缘距宫颈内口>4cm。宫颈形态失常，靠前壁下段处可见较多血窦回声，凸向膀胱；子宫前壁下段部分肌层似见连续中断，CDFI：子宫前壁下段可见较丰富血流信号。检查提示：双胎，一头一横位，两胎儿羊水多，甲胎儿胎盘超声所见：低置胎盘可能，子宫下段及宫颈超声表现：考虑胎盘植入可能性大（胎盘植入评分13分）。