您所在的位置: 品牌专栏
指南速递 | NICE:子宫内膜异位的诊断和管理
2024-05-13
标签:
子宫内膜异位症
  
浏览量:3397
《2024更新—2017 NICE指南:子宫内膜异位的诊断和管理(NG.73)》旨在全面覆盖内异症的诊断和管理流程。其主要目的是提高医生对内异症症状的认识,确保当患者首次因相关症状和体征寻求医疗帮助时,能够得到清晰明确的诊治建议。此外,本指南还提供了可供选择的治疗方案范围,以便医生根据患者的具体情况做出最合适的治疗选择。 妇产科网将指南中关于内异症诊治和管理的重点内容进行整理,为广大妇产科同道提供参考。 一 内异症的症状和体征 对于出现以下一个或多个症状体征的妇女(包括17岁以下的年轻女性),应怀疑内异症的可能性: 1)慢性盆腔痛; 2)周期性疼痛(痛经),这种疼痛严重到影响日常活动和生活质量; 3)性生活中或结束后出现深部疼痛; 4)与经期相关或周期性的胃肠道症状,特别是疼痛性的肠管活动; 5)与经期相关或周期性的泌尿道症状,特别是血尿或排尿痛; 6)不孕,并伴随上述1条或多条症状。 对于可疑或者已证实内异症的妇女,告知其用日记记录疼痛和症状,对未来讨论病情有帮助。对于可疑内异症的妇女,进行一个腹部和盆腔检查,评估腹部肿物和盆腔特征,例如器官活动度下降或者器官增大,后穹窿压痛结节和可见的阴道内异症病灶。如果不适合进行盆腔检查,进行腹部检查排除腹部肿物。 二 内异症的诊断 即使腹部或盆腔检查、超声或MRI结果正常,也不应完全排除内异症的可能性。如果临床上存在可疑症状或症状持续不断,应考虑转诊以进行更进一步的评估调查。 超声: 推荐首先考虑经阴道超声,用于以下目的: 1)即使盆腔或腹部检查正常,也可用于评估可疑的内异症; 2)确定内异症囊肿以及侵犯肠管、膀胱或输尿管的深部内异症。如果不适合进行经阴道超声检查,可以考虑采用经腹部超声。 血清CA125: 不应仅依赖CA125来诊断内异症。如果同时报告了CA125水平,应知晓以下信息: 1)CA125升高(35IU/ml或更高)可能与内异症相符; 2)即使CA125正常,也可能存在内异症。 MRI: 对于出现内异症症状或体征的患者,不应将盆腔MRI作为初始检查方式。对于可能侵犯肠道、膀胱或输尿管的深部内异症,应考虑进行盆腔MRI检查。MRI检查结果应由具备妇科影像阅片经验的医生进行解读。 诊断性腹腔镜: 对于疑似患内异症的妇女,即使超声结果正常,也可考虑进行诊断性腹腔镜检查。对于可疑深部内异症,特别是侵犯肠管、膀胱或输尿管的妇女,在手术腹腔镜前,建议进行盆腔超声或MRI检查。在手术腹腔镜术中,应由具备内异症腹腔镜手术经验的医生系统性探查盆腔。在诊断性腹腔镜检查中,应考虑对可疑的内异症病灶进行活检,以证实内异症的诊断(即使活检结果为阴性,也不能完全排除内异症)。如果进行了内异症治疗但未切除病灶,应排除恶性病变的可能性。 如果全面的、系统的腹腔镜检查显示正常,应向患者解释她没有内异症,并提供替代性的管理建议。 三 确诊内异症患者的监测 对于已经确诊的内异症患者,特别是那些选择不进行手术治疗的患者,如果她们存在以下情况: 1)存在深部内异症,且该病症侵犯了肠道、膀胱或输尿管; 2)存在一个或多个大于3cm的内异症囊肿。 应考虑进行门诊随访(进行或者不进行查体和盆腔影像检查)。 四 内异症的药物疼痛管理 镇痛药: 对于因内异症而遭受疼痛的患者,在与她们讨论镇痛药物时,应充分考虑药物的潜在益处与风险,并综合考虑她们可能存在的其他合并症以及个人意愿。在疼痛管理策略中,可以考虑短期(如3个月)使用扑热息痛或非甾体抗炎药,或者采用联合用药的方式来缓解内异症相关的疼痛。如果这些药物不能充分缓解疼痛,应考虑其他疼痛管理方法,并转诊至专科医生进行进一步的评估和治疗。 激素治疗: 向存在可疑或已经证实内异症的妇女解释,激素治疗通常能有效减轻疼痛,并且对于后续的生育能力通常没有长期的负面影响。为这些妇女提供激素治疗选择,例如联合口服避孕药或孕激素,以帮助她们管理症状。 五 内异症的手术管理 当与可疑或已证实患有内异症的妇女沟通时,首先要详细了解她们的症状、对疼痛和生育的期望以及各自的优先考量,从而有针对性地指导手术选择。讨论的内容应包括:腹腔镜手术的具体内容,可能同时进行治疗,腹腔镜手术对内异症症状的潜在影响,以及该手术的可能获益与风险。同时,还需讨论再次手术的可能性,例如复发性内异症或发生并发症时的情况。当内异症侵犯到肠管、膀胱或输尿管等深部内异症,可能需要进行更细致的术前规划。 在通过腹腔镜手术诊断内异症时,会考虑对以下情况进行相应治疗:腹膜病变(不累及肠管、膀胱或输尿管)以及无并发症的卵巢内异症囊肿。 对于侵犯到肠管、膀胱或输尿管的深部内异症,作为辅助治疗,考虑在手术前进行为期3个月的GnRH-a(促性腺激素释放激素类似物)治疗。在治疗内异症时,优先考虑切除而非损毁的方法,同时充分考虑到妇女的生育意愿和卵巢储备情况。 联合治疗: 在腹腔镜切除或则损毁治疗内异症后,考虑激素治疗,例如联合口服避孕药,从而延长手术的获益,控制症状。 子宫切除术联合手术管理: 当存在明确的指征进行子宫切除时,比如妇女患有腺肌病或月经量过多且其他治疗手段无效时,在子宫切除术中同时切除所有可见的内异症病灶。除非有禁忌证,否则在联合手术治疗内异症时,我们会选择进行腹腔镜下的子宫切除手术。 对于考虑子宫切除的患者,应详细讨论以下内容: 1)子宫切除术都包括哪些,以及什么情况下可能需要进行手术; 2)子宫切除可能带来的益处和风险; 3)同时切除卵巢的潜在益处和可能的风险; 4)子宫切除如何影响并改善内异症引起的症状; 5)在手术过程中,应确保切除所有可见的内异症病灶; 6)术后内异症复发的可能性和再次手术的风险; 7)在进行全子宫双卵巢切除术后,使用激素替代治疗可能带来的益处以及潜在的风险。 六 内异症的保育管理 内异症相关生育力低下的管理应当由多学科团队共同参与,包括一位生育专家,并提供相应的生育服务。 对于未侵犯肠管、膀胱或输尿管的内异症,应当采取切除或破坏内异症病灶的方式,并同时进行粘连分解,以提高自然妊娠率。针对有内异症囊肿的患者,应进行腹腔镜下囊肿剥除术,切除囊肿壁,或者选择腹腔镜下引流和局部损毁的方式,这些措施同样有助于提升自然妊娠率。在此过程中,需要充分考虑对卵巢储备的潜在影响,因为引流和局部损毁可能更好地保留卵巢储备。 对于深部内异症(即侵犯肠管、膀胱或输尿管)且尝试妊娠的患者,应详细讨论腹腔镜手术的潜在获益与风险,帮助她们做出知情的决策。讨论的内容应涵盖以下几个方面: 1)深部内异症可能对妊娠结局产生的影响; 2)腹腔镜手术是否有助于改善未来的妊娠结局; 3)若发生并发症,可能对生育能力产生的影响; 4)手术的替代方案; 5)其他可能影响生育能力的因素。 最后,需要强调的是,对于尝试妊娠的内异症患者,不应单独采用激素治疗或激素联合手术治疗,因为这些方法并不能提高自然妊娠率。 译者简介 张伟峰 主任医师,医学博士 擅长治疗:妇科肿瘤、妇科腔镜 2005年毕业于北京大学医学部,2014年赴广州师从南方医科大学南方医院陈春林教授学习妇科手术解剖。长期从事一线工作,临床经验丰富,以妇科肿瘤诊治、妇科内镜手术为主要研究方向,致力于推行妇科肿瘤诊治的规范化与妇科手术的标准化,擅长妇科肿瘤诊治与腹腔镜、宫腔镜等妇科内镜手术。多次受邀参加国内外学术会议交流,发表学术论文三十余篇,其中国际期刊论文8篇,参研课题获得浙江省医药卫生科技奖和全国妇幼科学技术奖三等奖。开展了“改良开放式腹腔镜穿刺法在脐部疤痕患者中的应用”、“改良蘑菇式宫颈锥切术的临床应用”等新技术。 现担任浙江省医学会妇科肿瘤分会委员,浙江省抗癌协会妇科肿瘤分会青年委员,宁波市医学会妇产科分会秘书,美国腹腔镜医师协会会员,宁波大学医学院硕士生导师,宁波市领军与拔尖人才第三层次培养对象,《妇产与遗传》杂志青年编委。

评论(0)
精彩评论