指南解读 | 田秦杰教授:《异常子宫出血诊断与治疗指南》2022版关键点解读
2022-11-16
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异常子宫出血是妇科常见的一类问题,它很可能影响到女性的生育能力,如何对异常子宫出血进行诊断与治疗?国内各位专家以2014版《异常子宫出血诊断与治疗指南》为基准,结合国际妇产科联盟(FIGO)2018年的更新以及我国女性特有的问题给出了新的建议,制定了2022版《异常子宫出血诊断与治疗指南》,本次我们很荣幸地请到指南的通信作者田秦杰教授为大家讲解新版指南的重点内容,田教授提到了很多关键点和一些方便大家记忆的技巧,欢迎观听。


新版指南要点更新

田教授及国内专家根据FIGO2011年发布的指南,在2014年制定了中国版的《异常子宫出血诊断与治疗指南》,这版指南的发布对国内妇产科医生在子宫异常出血的诊断和治疗上起到了很好的指导作用,FIGO从2011年到2018年不断在总结研究进展,2018年公布了新的分类和治疗观点,而专家们也在不断的总结国内的研究进展,今年推出了中国的2022更新版《异常子宫出血诊断与治疗指南》。

2022更新版指南在概念上与国际接轨,将异常子宫出血的概念进行了以下调整:

 

1.闭经:原来闭经归在月经规律里面,现在月经频率里面,这一点按照国际统一标准做了调整。

 

2.月经量的改变:这是变化最大的一点。上版指南定义月经量过多的标准为>80ml,月经量过少的标准为<5ml,判断月经量的多少是重要且有意义的,但实际测量起来比较难,并且患者对80ml和5ml的衡量也是存在一定难度的。所以本次指南同步FIGO指南的标准——以主观感觉来衡量,用自我感觉过多和自我感觉过少来衡量月经多少。女性在来月经期间感觉月经过多,并且身体、社交、情绪和日常生活等生活质量受到影响无论是否存在贫血,就可以诊断为月经过多。和以前相比,感觉月经明显减少、成点滴状则定为月经过少。虽然以感觉判定主观一点,但是这样和治疗的目标会更加契合。

 

3.月经是否规律:以前FIGO对规律月经的定义是两次月经相差2天到20天都属于规律月经,现在变成7到9天之内我们国内2014年的指南以7天作为一个标准。在制定新的标准的时候田教授及专家们使用了一个好记的方法——“3个7”,正常月经“3个7”分别是月经频率28±7天、经期长度也就是出血的时间7天、两次月经之间的变化(周期规律性7天这样方便大家记忆。

 

另外,在指南制定的流程中,田教授指出新指南根据中国女性的特色做出了相应的调整,比如月经过少问题。中国女性经常就月经过少而就诊和咨询,这一点在国际上并不多见。所以专家们针对这点做了一些调整。还有一些治疗方面的调整,比如将其它学组的研究结论和规范采纳到新版指南中,这样使我们国内的标准进行了统一。

 


指南将AUB的出血模式总结归纳为五大类,每一类的诊断有哪些区别?

第一大类为病人常见就诊原因,分别为不规律月经、经期持续时间久月经频发和月经过多田教授强调,针对此类症状患者,从病史询问到体格检查再到辅助检查,在最短的时间用相对简单的方法做出病因诊断进行AUB分类例如,到底是AUB-O还是AUB-E诊断明确后对患者制定应的治疗方案

第二类是中国人特有的就诊原因,比如月经量过少,这是一个世界上相对少见的具有中国特色的病因,医生应根据病人的主诉一步步去询问、找病因、做检查依据流程上的步骤做相应的诊断和处理。

 

第三类为月经稀发,这个症状也很常见,但是很多人不太在意,可也存在一定问题。

 

第四类是经间期出血,这是比较头疼的一点,它一般是发生在两个有排卵周期之间的一个出血状况。分为规律的经期出血和不规律的经期出血,规律的经期出血有经前出血,黄体功能不足;经后出血,经常是淋漓不干净,说明卵泡长得不好内膜修复异常;再有就是跟排卵有关系的出血,真正排卵引起的出血我们不算在AUB-O的范畴但围绕月经中期的出血也不少见完全找不着规律的经期出血,也要一步步分析病因、明确诊断,并想办法解决。

 

第五类就是不来月经,即闭经的问题,田教授指出关于闭经本次没有在AUB的指南里面讲,但它也是临床常见的症状,而是专门做了一个闭经的诊断指南并将进行更新。

 

田教授讲到,此次指南针对以上几种出血模式,就常见症状、常问症状以及经常忽略的情况等进行了制定了有中国特色的诊治流程图,希望能给临床医生们提供诊治思路上的指


导致AUB发生的9类病因中最为常见的病因及其临床表现、疾病的诊断与处理

两大类9个类型:

田教授讲,PALM-COEIN分类系统按英文首字母缩写将AUB病因分为9个类别,方便大家记忆

 

第一大类:PALM的四个字母分别代表四种疾病,分别是

P(子宫内膜息肉)

A(子宫腺肌症)

L(子宫平滑肌瘤)

M(子宫内膜恶变和典型增生症)

这些是子宫本身比较常见的一些器质性改变。可以通过B超、核磁、刮宫能够明确诊断的。

 

第二大类:COEIN的五个字母也分别代表五种疾病:

C(AUB-C)为全身凝血功能异常包括白血病、再生障碍等;

O(AUB-O)是导致AUB的第一位常见原因,AUB-O是卵巢排卵障碍所引起的,包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足;

E(AUB-E)是子宫本身的问题,但它是分子水平的异常,比如调节子宫内膜局部凝血功能障碍、纤溶功能异常导致的月经量多或者淋漓的现象;

I(AUB-I是医源性的,这一点是新版指南和国际指南不一样的地方,比如肾透析或放了心脏支架后需要终身抗凝治疗而导致的月经过多,虽然也是凝血功能障碍原来是归在AUB-C里面,现在新版指南就归在了AUB-I里面,只要是用药相关跟医疗有关的都属于AUB-I的范畴

N(Not otherwise classified)AUB-N 原来是未分类的意思,现在称为其他病因,即个别患者可能与其它罕见的因素有关,如动静脉畸形、子宫肌层肥大等,无法确定的一类可归类为其它病因也就是AUB-N里。

 

最常见的两类:

这里面排在第一位的仍然是AUB-O,有研究发现它的发病高达37%-49%,AUB-O排卵功能障碍,临床上主要表现为不排卵稀发排卵或是黄体功能障碍。异常子宫出血以前称之为功能性子宫出血(简称功血)”,现在已经不再功血这一词表达了诊断功血要排除器质性改变能不能做到是个问题!考虑是排卵异常为AUB-O即可这类出血主要是通过使用药物解决的。原则是尽快止血,预防复发,包括要保护子宫内膜预防出现恶变有生育要求的改善排卵。临床上表现最不规律的就是这类没有排卵的AUB-O,找不着原因和规律的,基本上就是不排卵引起的

 

第二类是AUB-P子宫内膜息肉也是很常见的问题,息肉是否进行处理需要分析跟出血关系,比如有没有乱出血、出血增多、经间期出血等情况的发生,如果有症状息肉较大(1公分以上),是和出血有关系的进行处理较小的息肉是可以不做手术,还有一种不一定真的是息肉,有可能过段时间会自动消失,可以先随诊观察。新的指南强调息肉的高复发达到了4%-68%,所以在患者进行息肉手术后要留意观察复发的情况,新版指南加入了预防息肉复发的药物包括孕激素避孕药、曼月乐等。

 

除此外,腺肌症肌瘤等引起的AUB也是比较常见的,田教授指出可以参照国内妇科学组的腺肌症处理、肌瘤的处理方法,把它们分成一线、二线、三线治疗,根据有生育要求和没有生育的需求进行不同的处理。其它新的改变突显在AUB-M里,新指南增加了一些遗传学的进展,比如Lynch综合征,它的恶变风险很高,子宫内膜癌可能会高达60%。AUB-C中除了把由用药引起的异常情况调至AUB-I外其他方面都没有太大的变化。AUB-N还是强调动静脉畸形、剖宫产术后子宫切口憩室,在处理上没有其他变化。

 

结语

首先新指南在诊断治疗上要和国际同步接轨;其次是结合中国女性的特色和要求常见问题的解决进行了补充更好地为医生和患者服务。针对AUB-O这个最常见的问题,国内专家2018年制定了AUB-O的诊治指南,2020年又制定了AUB-O的诊治路径,都是针对最常见的问题给出一些建议和指导田教授强调有需求就要想办法解决,让临床医生以最简单最准确的方法找到病因为患者提供最佳的治疗方案,帮助更多的女性解决问题,这也是田教授及各位专家们一直在努力的方向。