您所在的位置: 品牌专栏
保留盆腔自主神经的子宫颈癌根治性手术中国专家共识
2021-10-08
来源:中国妇产科网
浏览量:21482

中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤学组

通信作者李斌 国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院妇科 100021  li ca 向阳 中国医学科学院 北京协和医院妇科肿瘤中心 100730   

摘要  子宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤  针对早期患者的子宫颈癌根治性手术会对盆腔自主神经造成损伤导致术后排尿排便及性功能障碍 为了提高患者术后生活质量国际 ⁃M 分型推荐将保留盆腔自主神经的子宫颈癌根治性手术 C1 型手术 作为主要术式开展 中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤学组邀请多名中国妇科肿瘤领域专家基于当前相关研究现状对保留盆腔自主神 经的子宫颈癌根治性手术的解剖基础手术指征技术要点术后评估等诸多关键性问题进行深入探最终达成保留盆腔自主神经的子宫颈癌根治性手术中国专家共识以指导 C1 型手术在中国的规范化应用

主题词 子宫颈肿瘤 根治性子宫切除 盆腔自主神经 生活质量 临床应用 专家共识

子宫颈癌是世界上危及女性健康的重大疾病年中国新发子宫颈癌病例数为 111 000 亡例数为 34 000 [1]  子宫颈癌根治性手术一直ⅠB  ⅡA  国际妇产科联盟2018 分期 患者的主要治疗手段[2]  子宫颈癌根治性手术中大范围切除宫旁组织的同时会对盆腔自主神经造成损伤可导致术后排尿排便和性功能障碍影响患者的术后生活质量 如何减少子宫颈癌根治性手术并发症是妇科医师们一直关注的热点问题

1961 年日本学者首先提出了保留盆腔自主神经的子宫颈癌根治性手术   ca ec   3] 该术式于1988 年被命名为东京术式 NSRH 的技术要点是将极为细小的盆腔自主神经结构 交感神经副交感神经 从周围组织中做精细辨识和分离以达到保留的目的 我国学者吴义勋等于19 世纪70 年代开始尝试在子宫颈癌根治术中保留盆腔自主神经丛的临床实践[4] 20 世纪以来国外学者对 NSRH 应用于早期子宫颈癌进行了深入探讨初步肯定了其改善排尿排便功能障碍以及提高患者术后生活质量的效果[5⁃9] 2008 国外学者提出的子宫颈癌国际手术分型 ⁃M 分型 系统中,NSRH 被归为C1 [10]  2017 ⁃M 分型推荐将 C1 型手术作为子宫颈癌根治性手术的主要术式在全球推行[11] 

国内已有多家医学中心开展了子宫颈癌 C1 手术[12⁃16]  但目前仍存在手术解剖不清晰步骤不统一等问题影响 C1 型手术的普及应用 为了进一步明确 C1 型手术的解剖标志建立规范化的操作步骤保证手术质量中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤学组邀请国内多名妇科肿瘤学专家进行了深入研讨在尊重循证医学证据的基础上参考大量国内外文献并汇聚专家经验形成了保留盆腔自主神经的子宫颈癌根治性手术中国专家共识 本文凝练了专家们对当前 C1 型手术关键问题 包括解剖学基础手术指征技术要点术后评估等方面 达成的一致性意见同时也不回避相关的争议与分歧以此推动 C1 型手术的临床规范化应用

盆腔自主神经解剖学基础

1. 盆腔自主神经解剖及功能盆腔自主神经结构复杂熟悉其解剖学特点和生理功能是 C1 型手术成功实施的前提 盆腔自主神经系统由腹下神盆腔内脏神经下腹下神经丛及其发出的直肠子宫支膀胱支及阴道之组成支配相应的脏器腹下神经 交感神经 主干由上腹下神经丛汇集而起源于胸 11 至腰 的交感神经于腹主动脉前方交织成上腹下神经丛沿髂总血管向下走行至骶岬水平发出左右腹下神经各一束 腹下神经紧贴直肠系膜于宫骶韧带外侧行走于输尿管背侧达子宫动脉水平与骶交感神经节的节后纤维融合 并与子宫深静脉背侧的来自第   对骶神经的盆腔内脏神经 副交感神经 汇合 形成下腹下神经 下腹下神经丛发出直肠支子宫支膀胱支及阴道支这些分支内均含有交感神经及副交感神经成支配直肠子宫膀胱和阴道的生理功能[17⁃19] 直肠支通过控制结直肠的活跃度和肛门内外括约肌来控制排便子宫支可以控制子宫收缩等生理功膀胱支控制膀胱括约肌及逼尿肌功能感知膀胱容量变化并调节储尿和排尿阴道支控制阴道血管平滑肌的舒缩 调节性唤起阶段阴道充血及润 19]

专家共识专家们高度认同盆腔自主神经解剖和功能的经典理论并一致认为掌握盆腔自主神经

解剖学理论知识是规范化开展 C1 型手术的前提

2. 盆腔自主神经解剖新认知盆腔自主神经结构细小呈丛状分布与周围组织难以分离这也是造成 C1 型手术难度的主要原因 解剖学研究显示盆腔自主神经结构位于一矢状位的平面内这一平面由输尿管系膜及其延伸部分所构成解剖上定义为侧脐韧带的膜样返折属于骶前盆腔脏层筋膜的内侧致密部分 神经平面位于输尿管的背侧并与输尿管相连[20⁃22] 组织胚胎发生方面子宫阴道及宫旁组织位于苗勒氏形态发生单元内而盆腔自主神经平面则位于不同的形态发生单元内存在整体保留的可能性[9]  盆腔自主神经平面与宫旁组织存在固有间隙即外侧的直肠侧间隙膀胱侧间隙及内侧的冈林间隙阴道侧间隙 充分利用解剖学间隙可减少分离神经结构的难度使 C1 型手术易于实施[20⁃21]  有研究显示盆腔自主神经平面与输尿管的关系密切输尿管周围分布的一些腹下交感神经束并不汇入下腹下神经丛而是沿着神经平面直达膀胱三角部位对膀胱进行支配[23]  神经平面内的一些神经也会对输尿管起支配作用保留盆腔自主神经平面可以同时将这些神经结构保留[24]  解剖新理念为 C1 型手术简化提供了重要的理论依据

专家共识专家们尊重当前盆腔自主神经解剖的新观点并认为这些新认知可以为 C1 型手术的简化提供理论基础

手术适应证与禁忌证

1. 适应证应根据肿瘤临床分期病理类型瘤分化程度等不同决定行 C1 型或者 C2 型手术2017 ⁃M 分型的更新版本强调了C1 型手术为子宫颈癌根治性手术的主要术式只有在不适合保留盆腔  自主神经的情况下才选择C2 型手术[11]  2021 年美国国立综合癌症网络 ti    ce  CC 指南认可  分型的新观点推荐 C1 型手术适用于ⅠB1  ⅠB2 期的患者也可选择ⅠB3  ⅡA1 期患者 [25]  多项关于 C1 型手术的研究中纳入了局部晚期患者 ⅠB3 期和ⅡA2 肿瘤直径>4 cm) ⅡB 期患者结果显示,C1 型手术不影响预后 并有利于提高患者的术后生活质[26⁃29]  因此有学者主张接受过新辅助化疗的局部晚期患者也可作为 C1 型手术的适应证 但是 另有学者强调 C1 型手术适应证应趋于保守主张选择肿瘤直径   无淋巴结转移等危险因素者实施 C1 型手术以保证肿瘤治疗的安全[30⁃31]  C1 型手术中可能会出现一侧盆腔自主神经保留失败的问题 有研究表明,C1 型手术中保留单侧自主神经对于促进术后膀胱功能恢复效果肯定 8,31]

专家共识在缺乏足够的前瞻性临床研究证据

的情况下专家建议对肿瘤直径   无宫颈深间质浸润无淋巴脉管间隙受侵无阴道受侵无淋巴结转移的危险因素者实施 C1 型手术如遇到阴道受侵的ⅡA1 期患者可以根据情况保留没有阴道侵犯的一侧盆腔自主神经以兼顾患者生活质量及肿瘤治疗的安全性

2. 禁忌证 神经周围侵犯 perineural invasion,  又称嗜神经侵袭指肿瘤细胞入侵三层神经鞘膜中的任意一层或肿瘤细胞聚集包绕 神经周并沿神经浸润转移的现象   是肿瘤的一种特殊的转移方式其特点是肿瘤细胞沿着神经通路

 体神经及自主神经 快速播散   受神经与肿瘤细胞之间信号传导调节 其具体机制尚未明确 在早期子宫颈癌中的发生率为    35 与患者预后有关故认为    型手术的禁忌[32]  虽然术前影像及术中冰冻病理检查有助于发现 但其价值有限 不能及时指导术式的选   的诊断主要依靠术后病理形态学观察及免疫组化染色结果   与肿瘤体积大宫颈深间质浸润淋巴脉管间隙受侵阴道受累淋巴结转移密切相关有学者主张应加强术前评估 排除与 相关的危险因素再选择 C1 型手术[16,32] 

专家共识 当宫颈活检或者宫颈锥切提示有PNI 的相关情况时应视为 C1 型手术的禁忌证

手术技术

C1 型手术的基本技术要点

C1 型手术要求在大范围切除宫旁组织时对盆腔自主神经结构的各部分进行精细的解剖分离及保留其中最关键的是对盆腔自主神经丛膀胱支的保留 ⁃9,12⁃16] 技术要点如下

1. 侧方宫旁组织切除及盆腔内脏神经保留于起始端切断子宫动脉及子宫浅静脉进而向输尿管上方翻起将侧方宫旁组织 主韧带 于髂内静脉内侧切除于起始部切断子宫深静脉时注意保留其背侧的盆腔内脏神经

2. 背侧宫旁组织切除及腹下神经保留于宫骶韧带外侧识别分离腹下神经给予保留 将宫骶韧带及阴道直肠韧带切除至直肠水平

3. 腹侧宫旁组织切除及下腹下神经丛的识别 打开膀胱宫颈韧带浅层彻底游离输尿管至膀胱入口处 游离子宫深静脉主干及其分支将子宫深静脉于髂内静脉处切断提起断端向子宫颈方向牵拉 在子宫深静脉的背侧识别腹下神经骶交感神经节发出的神经纤维与盆腔内脏神经汇合形成的下腹下

神经丛并识别其发出的子宫支及走行在膀胱宫颈韧带深层内的膀胱支 切断膀胱宫颈韧带深层中的膀胱中静脉和膀胱下静脉注意保护膀胱中静脉和膀胱下静脉外侧及背侧的下腹下神经丛膀胱支

4. 阴道旁组织切除及膀胱支保留在阴道旁组织内寻找下腹下神经丛子宫支与膀胱支的交汇处 于交汇处切断子宫支保留膀胱支并向外侧推开完成子宫广泛切除

专家共识对于 C1 型手术的基本技术要点需要规范 专家们强调应注重精细化解剖操作并按照关键的解剖标志来完成盆腔自主神经各部分的保并不强调处理子宫各个韧带的顺序

C1 型手术的简化

C1 型手术中系统地解剖盆腔自主神经丛是导致操作复杂的主要原因 对细小自主神经结构的分离操作本身也会造成其损伤 影响术后器官功能因此建立 C1 型手术的简化方法符合目前临床需求也是今后的发展方向

研究者充分利用盆腔固有间隙来降低 C1 型手术分离神经操作的难度如利用冈林间隙分离腹下神经后切除宫骶韧带[6⁃8] 利用阴道侧间隙分离下腹下神经丛膀胱支后切除阴道旁组织[13⁃14,26,28]  这些操作可使 C1 型手术操作有所简化 另有医学中心基于对盆腔自主神经解剖的新认知提出整体保留神经平面的方法[33]  保留神经平面的方法以输尿管为清晰解剖标志 充分利用盆腔固有间隙 外侧的直肠侧间隙及膀胱侧间隙内侧的冈林间隙及阴道侧间隙 将神经平面 输尿管系膜及向膀胱延伸部分 整体保留 保留神经平面的方法避免了对具体自主神经结构的分离可使手术进一步简化[33] 

专家共识充分利用盆腔间隙可以降低 C1 型手术的操作难度神经平面的整体保留则为简化 C1 型手术提供了新思路

  C1 型手术的特殊技术方法

盆腔自主神经结构细小术中辨识及分离困难使用术前盆腔自主神经结构显像[34] 术中神经导[26,35] 腹腔镜及手术放大镜[7,36⁃37] 等特殊方法能有助于术中神经结构的辨识与分离 此外能量手术器械 如单极双极等 容易对盆腔自主神经结构造成电热损伤 从而造成术后功能障碍 因此 C1 型手术操作应尽量选择无能量手术器械 如冷止血钳血管夹等 或低能量 如超声刀 手术器械来进行分离神经相关操作可以减少能量器械造成的电热损伤 有助于保护术后盆腔自主神经功[38]  有研究者借助外科超声吸引装置 cavitron ultrasonic surgical aspirator CUSA  5,39⁃40] 或水刀[41] 来完成 C1 型手术这两种特殊器械均可以特异性清除自主神经束周围的脂肪组织使神经束和血管得到清晰地显露在处理血管时更好地保留盆腔自主神经结构 此外,CUSA 和水刀均不产生热能而减少对自主神经功能造成的影响

专家共识如条件具备可借助特殊设备及器械

辅助完成 C1 型手术 在盆腔自主神经分离与保留操作中应尽量使用无能量或低能量手术器械避免对神经的电热损伤

、C1 型手术效果评估

肿瘤治疗安全性评价

C1 型手术在保留盆腔自主神经丛时会在一定程度上造成阴道旁组织切除范围的缩小这是否影响肿瘤治疗效果是学者们普遍关注的问题 组织胚胎学研究显示盆腔自主神经结构与宫颈属于不同的苗勒氏发生单元保留盆腔自主神经理论上不会对子宫颈癌根治性手术造成影响[9]  已有多项单中心多中心回顾性队列研究和  分析结果证,C1 型手术不影响子宫颈癌患者预后也不增加盆腔局部复发率[42⁃46]  小样本前瞻性随机对照研究显示 C1 型手术与常规子宫颈癌根治术比较 10 年预后差异无统计学意义从而肯定了 C1 型手术的肿瘤治疗安全性[47]  但仍有待开展多中心样本的期临床试验对 C1 型手术的肿瘤治疗安全性进行最终评价

手术可操作性评价

由于手术技术的进步及特殊外科器械的应用 型手术的时间较前有所缩短费时问题基本得到  解决[14⁃15,40]  C1 型手术操作精细度高对自主神经邻近的静脉分支做单独处理从而有效减少了术中出血[42]  精细化操作也避免了手术副损伤的发生不会增加患者的并发症[42] 

盆腔器官功能评价

改善术后盆腔器官功能提高患者生活质量是实施 C1 型手术的最主要目的 C1 型手术重点保留支配膀胱的盆腔自主神经丛膀胱支因此能否改善术后膀胱排尿功能障碍是评估手术效果的关键 ,C1 型手术对盆腔自主神经丛的精细分离也可能减少对盆腔自主神经丛直肠支及阴道支的损伤术效果评估也应兼顾术后直肠排便功能及性功能两

个方面

1.    围手术期尿动力学检查和直肠动力学检查

尿动力学检查和直肠动力学检查是准确反映盆腔自

主神经保留效果的客观方法 尿动力学检查的主要判读指标包括膀胱顺应性逼尿肌顺应性最大逼尿肌压力最大尿流率平均尿流率初始尿意最强尿意及残余尿等[16,35,41,48]  尿动力学检查应在术前完作为基线数据与术后对比 术后定期随诊时通过尿动力学检测可以客观评价排尿功能的恢复情况 有研究显示接受 C1 型手术的患者术后尿动力学指标均优于常规手术患者而且指标恢复正常的时间较短[16,26,35,47⁃49]  虽然尿动力学方法检查准但其检查不够便捷影响其应用判读指标不统一也是其面临的问题 与尿动力学检查类似具备条件的医院也可对 C1 型术后患者进行直肠动力学检查来客观评估直肠功能恢复情况

2. 术后近期膀胱功能评价评价 C1 型术后近期膀胱排尿功能的方法主要为残余尿测定 残余尿量的标准并不统一残余尿量50  100  为膀胱功能恢复的标准[7⁃8]  残余尿量评估也需结合患者膀胱有充盈感及自主排尿的满意情况[7] 各项研究之间关于术后拔除尿管及首次测定残余尿的时间有很大差别时间为术后  14  不等[15,49] 对于未能恢复膀胱排尿功能患者的处理方法也有不

包括自导尿耻骨上膀胱造瘘间断开放尿管膀 胱训练及留置尿管保持开放  15,40,42,47,49⁃51]  尽管各项研究中学者采用的研究方法不同但对 C1 型手术能够显著缩短术后导尿时间促进术后近期膀胱功能恢复学者们保持一致观点[15,42,49⁃51] 

3. 术后远期生活质量评价盆腔自主神经受损后会对患者的术后远期生活质量造成影响包括膀胱功能直肠功能和性功能障碍[28,47,51⁃52]  远期器官功能是反映 C1 型手术效果最有价值的指标生活质量调查则是主要的评价方法 相关研究均显示接受 C1 型手术的患者较常规手术患者发生远期膀胱功能障碍的概率明显下降膀胱储尿功能和排空功能均有改善[42,44,53⁃54]  此外有研究显示,C1 型手术能够明显减少患者便秘的症状但对其能否改善远期直肠功能并不明确[54⁃55]  性功能方面学者通过客观测量发现,C1 型手术术后患者性唤起阶段阴道血流有所增加提示 C1 型手术对于改善患者术后性功能障碍可能有益[56]  但相关问卷调查研究结果却显示,C1 型手术不能改善患者性交困阴道润滑度下降高潮障碍等症状[57⁃58]  因此 学者认为 C1 型手术只对改善远期膀胱功能效果是肯定的

专家共识在选择合适指征的前提下C1 型手术安全可行可以有效减少患者术后的膀胱排尿功

能障碍的发生有助于提高生活质量但对减少术后直肠排便功能障碍及性功能障碍并不确定

其他相关问题

1. 微创技术的应用微创手术 腹腔镜及机器人手术 术野清晰操作精细止血高效放大效果有利于盆腔自主神经的辨识和分离 已有研究显腹腔镜 C1 型手术较开腹 C1 型手术出血少后膀胱功能恢复更快[59]  目前还缺乏关于腹腔镜C1 型手术远期预后的研究报道 目前,NCCN 指南推荐开腹作为子宫颈癌根治术的标准入路[25]  也有研究显示腹腔镜 型手术仍适用于肿瘤 ⅠB 期患者是放弃举宫操  对子宫颈癌腹腔镜手术已达成共识认为在严格遵循无瘤操作的基础上对于局部肿瘤 无危险因素的患者适用腹腔镜手术[61] 

2. 学习曲线问题:C1 型手术为一种复杂的手术方式高度依赖术者的技能而掌握相应的技能需要较长的学习曲线[15]  这要求术者在能够熟练完成常规子宫颈癌根治性手术的基础上充分掌握 ⁃M 分型新理念并对盆腔自主神经的解剖与生理功能有透彻的理解 建立简化的 C1 型手术可能对术者克服学习曲线问题有一定帮助

参与编写本共识专家一致认为应接受 ⁃M 型建议对早期子宫颈癌患者开展 C1 型手术以提高患者的生活质量但首先要对 C1 型手术进行规范化 经过多轮讨论专家们对 C1 型手术的多个关键性问题达成共识并倡导开展多中心合作完善C1 型手术标准化的技术流程指导临床规范应用在此基础上应充分结合解剖学新认知寻求简化的 手术方法以促进 C1 型手术今后的普及和推广

 

 

1] Zhang SW, Sun KX, Zheng RS, et al. Cancer incidence and lit   01      DO 1016  j.jncc.2020.12.001.

   tl        ce   ce 

    aeco  2018, 143( Supp 2):2236 DO 10.1002 ijgo.12611.

   aya       bd    ca    ec    it     phec  cace  ce    nd

   961:86 董长江 史惠蓉  保留盆丛神经的子宫颈癌根治术后排尿功能恢复效果的研究  中华妇产科杂志 1991, 26( :368371

           ove   unti ft   ca ec  ceca cace     eco   

   agli  itt  ll     ca ec   ca  echn         oga    eco  co  93  2)  DO16  ygy04

   oe  oo         ca ec  ifi ec      ve it co calit    eco ce  20  16      DO  11  154306

   ji         tificati  ti co     aya ca ec  eco co   :4 DO 1016  j.ygyno.2007.08.076.

           il  il  ca ec  ca ec        ve  il  ea  calit      eco ce 200 11717 DO111 15243 2007.01014.x.

   ö                ecti     yoogcall fi ovag  üll co nd   co    ti  it  ceca  cace    ecti    ce  co  00        DO  1016  47  70

     rr  ssificati  ca ec  ce co    DO 1016  4745

  

              2017       rr  ssificati    ca  ec   nn  co       DO  24  

                       ca ec    lifi  ec      ca ec  va ceca cace       20 24      DO  60    ss 6999.2011.12.009.

           co  ca ec it    ac  ssecti  ec    ceca cace  ti    ec  nd  co    eco co 20 11  DO 1016   ygy   033.

                   ca  nd  coogca co        ove      ca   ec ecqu  yea  ex   ce   co 20   DO  

                   ca      va co   ve iti ca ec  ecti co       li co 01   DO09  0000

       un    ffec  co  ca  ec      unti  ecove     ve          DO    89  1502377.

                       oga        ex   ca      ogca description of the plexus and its afferences: applications to pelvic ge       29     DO  1007  27

   ii        ca       nd  ve  liga     ca ec it  caave ssecti  ku    00   DO  tj2140

   co         ssca nd  ca ec  evati          ve     20   DO00  

           ca ec     evati      ssecti   eco co 20  15 DO1006  gy

       eya     ee ss      nd      gyecoog   ge       coecti tiss    ti      coce   collti caave ssecti     eco 00 19  DO  00

       co                           ealit         eco    DO  00 003.

   ag    aya               nd ti     ve                   ca fi    iffce  li    88 DO1002  

            ssecti                 ca   ge            ecoti        mmocca acti   veca ex     eco ce 20  DO  000070

   ti  ce   CC lica acti guidelines in oncology cervical cancer version 1. 2021) EB   02 tt   wwcc

   ll        eyeye           ca   ec      coog   ca   nd ti co   ce        DO90  cace02

 27]  itt  oga  eo ti agg    coog ffectivess    ve  ca  ec    ceca cace   eco co 2018, 29( 3):41 DO:10 3802  jgo.2018.29.e41.

   ag         ca ec     ec  ge    ceca  cace    eco co       DO  80   20 

29  49  李斌 赵丹  开腹保留盆腔自主神经平面的子宫广泛性切除术治疗局部晚期子宫颈癌的临床研究  中华妇产科杂志 2021, 56   4351  DO 10 3760    1121412020111200832

Sh                 ca ec   ocall  vace  ceca  cace  evati   fficac  nd    va  co        eco  56     DO  76    2101

              coogca  co   ca ec  ceca cace  ti ev    co 20   DO 45  10

           avo ac     ti   ft      ca   ec    oco valiti     co  11   DO02  

            va  ceca cace    ttti      cati      ca ec     01   DO

 33]  1037  201904 治性手术新分型及新技术的临床实践

  北京 中华医学音像出版社 2019:93110

       lica  acti      ssificati  nd   ec    ca  ge    ceca  cace   iji  ca lti  

                 ecoti      ve    ga     fi      avgati  du    ca ec      56 DO 00  

     ii      aoti ecca titi          ve  du   ca ec  eco co 20   DO16  ygy00

   avall  nn  va      co  ca  ec  ti      echn  ti co  eco co 20   DO16  ygy02

           co     ca ec  li      DO02  

                   it     ecti  ssecti  du  ifi  co   ca ec    ce     DO  ss