保留盆腔自主神经的子宫颈癌根治性手术中国专家共识

子宫颈癌是世界上危及女性健康的重大疾病。2015年中国新发子宫颈癌病例数为111000例，死亡例数为34000例。子宫颈癌根治性手术一直是ⅠB～ⅡA期(国际妇产科联盟2018分期)患者的主要治疗手段。子宫颈癌根治性手术中，大范围切除宫旁组织的同时，会对盆腔自主神经造成损伤，可导致术后排尿、排便和性功能障碍，影响患者的术后生活质量。如何减少子宫颈癌根治性手术并发症，是妇科医师们一直关注的热点问题。 1961年日本学者首先提出了保留盆腔自主神经的子宫颈癌根治性手术(nerve-sparing radical hysterectomy, NSRH) ，该术式于1988年被命名为"东京术式"。NSRH的技术要点是将极为细小的盆腔自主神经结构(交感神经、副交感神经)从周围组织中做精细辨识和分离，以达到保留的目的。我国学者吴义勋等于19世纪70年代开始尝试在子宫颈癌根治术中保留盆腔自主神经丛的临床实践。20世纪以来，国外学者对NSRH应用于早期子宫颈癌进行了深入探讨，初步肯定了其改善排尿、排便功能障碍以及提高患者术后生活质量的效果。2008年，国外学者提出的子宫颈癌国际手术分型(Q-M分型)系统中，NSRH被归为C1型。2017年Q-M分型推荐将C1型手术作为子宫颈癌根治性手术的主要术式在全球推行。国内已有多家医学中心开展了子宫颈癌C1型手术。但目前仍存在手术解剖不清晰、步骤不统一等问题，影响C1型手术的普及应用。为了进一步明确C1型手术的解剖标志，建立规范化的操作步骤，保证手术质量，中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤学组邀请国内多名妇科肿瘤学专家进行了深入研讨，在尊重循证医学证据的基础上，参考大量国内外文献，并汇聚专家经验，形成了保留盆腔自主神经的子宫颈癌根治性手术中国专家共识。本文凝练了专家们对当前C1型手术关键问题(包括解剖学基础、手术指征、技术要点、术后评估等方面)达成的一致性意见，同时也不回避相关的争议与分歧，以此推动C1型手术的临床规范化应用。一、盆腔自主神经解剖学基础 1．盆腔自主神经解剖及功能：盆腔自主神经结构复杂，熟悉其解剖学特点和生理功能是C1型手术成功实施的前提。盆腔自主神经系统由腹下神经、盆腔内脏神经、下腹下神经丛及其发出的直肠支、子宫支、膀胱支及阴道之组成，支配相应的脏器。腹下神经(交感神经)主干由上腹下神经丛汇集而成，起源于胸11至腰2的交感神经，于腹主动脉前方交织成上腹下神经丛，沿髂总血管向下走行至骶岬水平，发出左、右腹下神经各一束。腹下神经紧贴直肠系膜，于宫骶韧带外侧，行走于输尿管背侧，到达子宫动脉水平，与骶交感神经节的节后纤维融合，并与子宫深静脉背侧的来自第2～4对骶神经的盆腔内脏神经(副交感神经)汇合，形成下腹下神经丛。下腹下神经丛发出直肠支、子宫支、膀胱支及阴道支，这些分支内均含有交感神经及副交感神经成分，支配直肠、子宫、膀胱和阴道的生理功能。直肠支通过控制结直肠的活跃度和肛门内、外括约肌来控制排便；子宫支可以控制子宫收缩等生理功能；膀胱支控制膀胱括约肌及逼尿肌功能，感知膀胱容量变化，并调节储尿和排尿；阴道支控制阴道血管平滑肌的舒缩，调节性唤起阶段阴道充血及润滑。专家共识专家们高度认同盆腔自主神经解剖和功能的经典理论，并一致认为掌握盆腔自主神经解剖学理论知识是规范化开展C1型手术的前提。 2．盆腔自主神经解剖新认知：盆腔自主神经结构细小，呈丛状分布，与周围组织难以分离，这也是造成C1型手术难度的主要原因。解剖学研究显示，盆腔自主神经结构位于一矢状位的平面内，这一平面由输尿管系膜及其延伸部分所构成，解剖上定义为侧脐韧带的膜样返折，属于骶前盆腔脏层筋膜的内侧致密部分。神经平面位于输尿管的背侧并与输尿管相连，组织胚胎发生方面，子宫、阴道及宫旁组织位于苗勒氏形态发生单元内，而盆腔自主神经平面则位于不同的形态发生单元内，存在整体保留的可能性。盆腔自主神经平面与宫旁组织存在固有间隙，即外侧的直肠侧间隙、膀胱侧间隙及内侧的冈林间隙、阴道侧间隙。充分利用解剖学间隙可减少分离神经结构的难度，使C1型手术易于实施。有研究显示，盆腔自主神经平面与输尿管的关系密切，输尿管周围分布的一些腹下交感神经束并不汇入下腹下神经丛，而是沿着神经平面直达膀胱三角部位，对膀胱进行支配。神经平面内的一些神经也会对输尿管起支配作用，保留盆腔自主神经平面可以同时将这些神经结构保留。解剖新理念为C1型手术简化提供了重要的理论依据。专家共识专家们尊重当前盆腔自主神经解剖的新观点，并认为这些新认知可以为C1型手术的简化提供理论基础。二、手术适应证与禁忌证 1．适应证：应根据肿瘤临床分期、病理类型、肿瘤分化程度等不同决定行C1型或者C2型手术，但2017年Q-M分型的更新版本强调了C1型手术为子宫颈癌根治性手术的主要术式，只有在不适合保留盆腔自主神经的情况下才选择C2型手术。2021年美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南认可Q-M分型的新观点，推荐C1型手术适用于ⅠB1～ⅠB2期的患者，也可选择ⅠB3～ⅡA1期患者。多项关于C1型手术的研究中纳入了局部晚期患者(ⅠB3期和ⅡA2期，肿瘤直径>4cm)和ⅡB期患者，结果显示，C1型手术不影响预后，并有利于提高患者的术后生活质量。因此，有学者主张接受过新辅助化疗的局部晚期患者也可作为C1型手术的适应证。但是，另有学者强调C1型手术适应证应趋于保守，主张选择肿瘤直径≤4cm的ⅠB期、无淋巴结转移等危险因素者实施C1型手术，以保证肿瘤治疗的安全性。C1型手术中可能会出现一侧盆腔自主神经保留失败的问题。有研究表明，C1型手术中，保留单侧自主神经对于促进术后膀胱功能恢复，效果肯定。专家共识在缺乏足够的前瞻性临床研究证据的情况下，专家建议对肿瘤直径≤4cm的ⅠB期、无宫颈深间质浸润、无淋巴-脉管间隙受侵、无阴道受侵、无淋巴结转移的危险因素者实施C1型手术。如遇到阴道受侵的ⅡA1期患者，可以根据情况保留没有阴道侵犯的一侧盆腔自主神经，以兼顾患者生活质量及肿瘤治疗的安全性。 2．禁忌证：神经周围侵犯(perineural invasion，PNI)又称嗜神经侵袭，指肿瘤细胞入侵三层神经鞘膜中的任意一层，或肿瘤细胞聚集、包绕1/3神经周径，并沿神经浸润、转移的现象。PNI是肿瘤的一种特殊的转移方式，其特点是肿瘤细胞沿着神经通路(体神经及自主神经)快速播散。PNI受神经与肿瘤细胞之间信号传导调节，其具体机制尚未明确。PNI在早期子宫颈癌中的发生率为7.0%～35.1%，与患者预后有关，故认为PNI为C1型手术的禁忌证。虽然术前影像及术中冰冻病理检查有助于发现PNI，但其价值有限，不能及时指导术式的选择。PNI的诊断主要依靠术后病理形态学观察及免疫组化染色结果。PNI与肿瘤体积大、宫颈深间质浸润、淋巴-脉管间隙受侵、阴道受累、淋巴结转移密切相关，有学者主张应加强术前评估，排除与PNI相关的危险因素再选择C1型手术。专家共识当宫颈活检或者宫颈锥切提示有PNI的相关情况时，应视为C1型手术的禁忌证。三、手术技术 (一)C1型手术的基本技术要点 C1型手术要求在大范围切除宫旁组织时对盆腔自主神经结构的各部分进行精细的解剖、分离及保留，其中最关键的是对盆腔自主神经丛膀胱支的保留。技术要点如下。 1．侧方宫旁组织切除及盆腔内脏神经保留：于起始端切断子宫动脉及子宫浅静脉，进而向输尿管上方翻起，将侧方宫旁组织(主韧带)于髂内静脉内侧切除，于起始部切断子宫深静脉时注意保留其背侧的盆腔内脏神经。 2．背侧宫旁组织切除及腹下神经保留：于宫骶韧带外侧识别、分离腹下神经，给予保留。将宫骶韧带及阴道直肠韧带切除至直肠水平。 3．腹侧宫旁组织切除及下腹下神经丛的识别：打开膀胱宫颈韧带浅层，彻底游离输尿管至膀胱入口处。游离子宫深静脉主干及其分支，将子宫深静脉于髂内静脉处切断，提起断端向子宫颈方向牵拉，在子宫深静脉的背侧识别腹下神经、骶交感神经节发出的神经纤维与盆腔内脏神经汇合形成的下腹下神经丛，并识别其发出的子宫支及走行在膀胱宫颈韧带深层内的膀胱支。切断膀胱宫颈韧带深层中的膀胱中静脉和膀胱下静脉，注意保护膀胱中静脉和膀胱下静脉外侧及背侧的下腹下神经丛膀胱支。 4．阴道旁组织切除及膀胱支保留：在阴道旁组织内寻找下腹下神经丛子宫支与膀胱支的交汇处，于交汇处切断子宫支，保留膀胱支并向外侧推开，再完成子宫广泛切除。专家共识对于C1型手术的基本技术要点需要规范。专家们强调应注重精细化解剖操作，并按照关键的解剖标志来完成盆腔自主神经各部分的保留，并不强调处理子宫各个韧带的顺序。 (二)C1型手术的简化 C1型手术中系统地解剖盆腔自主神经丛是导致操作复杂的主要原因。对细小自主神经结构的分离操作本身也会造成其损伤，影响术后器官功能。因此，建立C1型手术的简化方法符合目前临床需求，也是今后的发展方向。研究者充分利用盆腔固有间隙来降低C1型手术分离神经操作的难度，如利用冈林间隙分离腹下神经后切除宫骶韧带，利用阴道侧间隙分离下腹下神经丛膀胱支后切除阴道旁组织，这些操作可使C1型手术操作有所简化。另有医学中心基于对盆腔自主神经解剖的新认知，提出整体保留神经平面的方法。保留神经平面的方法以输尿管为清晰解剖标志，充分利用盆腔固有间隙(外侧的直肠侧间隙及膀胱侧间隙，内侧的冈林间隙及阴道侧间隙)将神经平面(输尿管系膜及向膀胱延伸部分)整体保留。保留神经平面的方法避免了对具体自主神经结构的分离，可使手术进一步简化。