妊娠合并内分泌疾病与母儿近远期并发症关系密切，及时诊断与规范治疗对改善母儿结局至关重要。 对于已有内分泌疾病的患者，孕前管理至关重要；对于在妊娠期间新发现的内分泌异常患者，做出正确的诊断需要与妊娠期常见的症状和疾病相鉴别，对孕期生理激素变化有透彻的了解。 由于所用药物潜在的致畸作用、药物胎盘转运和孕期手术相关风险，在孕期处理内分泌疾病相当复杂，而治疗成功的关键是产科、内分泌科、外科和新生儿科之间的多学科合作。 为能更好的认识、诊断和治疗妊娠合并内分泌疾病，需对其诊治现状有一个全面了解。 一、妊娠期高血糖 糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）在临床上都有血糖增高的表现，近几十年GDM成为最常见的妊娠期并发的内分泌疾病，随着肥胖及高龄孕产妇的增加，GDM在全球范围内发病率逐年增加。 GDM与胎儿畸形、巨大儿、肩难产、新生儿低血糖等并发症息息相关，也是孕妇和子代日后2型糖尿病、肥胖和心血管疾病的主要危险因素。 及时诊断GDM并给予合理治疗将显著降低上述并发症的发生。不同国家对GDM的筛查与诊断方案略有不同。 ✦国际糖尿病与妊娠研究组、世界卫生组织及中国学术组织等，推荐对所有孕妇进行筛查，采用一步法，行75g葡萄糖耐量试验； ✦美国国家糖尿病资料组和美国妇产科医师学会推荐二步法，先行50g葡萄糖负荷试验，结果阳性者再行100g葡萄糖耐量试验。 研究发现，一步法的诊断阈值更低，能筛出更多的GDM人群，对病情很轻的GDM加强管理更能改善母婴预后。 对于GDM的分娩时机，各国指南推荐也略有不同。 ✦2018年，美国妇产科医师学会建议A1型GDM在39～40＋6周分娩，A2型GDM在39～39＋6周分娩，血糖控制不良者在37～38＋6周分娩。 ✦2019年，加拿大妇产科医师学会推荐GDM及糖尿病合并妊娠的孕妇应根据血糖控制及合并症情况在38～40周终止妊娠。 ✦2022年，我国指南推荐A1型GDM血糖控制良好者在40～41周终止妊娠；A2型GDM及糖尿病合并妊娠血糖控制良好者均在39～39＋6周终止妊娠；糖尿病合并妊娠伴血管病变、血糖控制不佳或有不良孕产史者，终止妊娠时机应个体化处理。 对于孕期增重的问题，各国指南也不尽相同。 对于糖尿病合并妊娠和GDM在诊断与治疗上各国之间存在的差异，还需要开展全球多中心临床研究，找出适合不同国家和地区人群的筛查方案、孕期增重范围及最佳分娩时机，以改善母婴预后。 二、妊娠合并甲状腺疾病 妊娠合并甲状腺疾病包括甲状腺功能亢进（简称甲亢）和甲状腺功能减退（简称甲减）。 ✦甲亢的一些症状易与正常妊娠生理表现相混淆，如心慌、怕热、失眠等。治疗不当的甲状腺毒症使孕产妇发生重度子痫前期、心衰的风险更高。

文献速览 压力性尿失禁（SUI）和膀胱活动低下症（UAB）均是女性下尿路功能障碍的常见类型，由于两者治疗机制相反，SUI合并UAB患者的治疗成为了临床棘手的问题。为提高对此类患者的诊疗水平，本文综述国内外UAB主要诊断标准并总结传统尿道中段悬吊术【耻骨后无张力尿道中段悬吊术（TVT）或经闭孔无张力尿道中段悬吊术（TOT）】和可调式尿道中段悬吊术【经闭孔可调吊带（TOA）或Remeex系统】联合药物或间歇导尿的治疗经验，同时对干细胞注射，细胞因子疗法和基因治疗等前沿技术在此类患者的应用进行了展望，期望为临床医生和科研工作者提供参考。 压力性尿失禁（stressurinaryincontin SUI）是指喷嚏、咳嗽、大笑或运动等导致腹压增高时，尿液不自主地自尿道口漏出；尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增高而无逼尿肌收缩的情况下出现不随意的漏尿。我国女性SUI整体发病率为18.9%，50~59岁的患病率最高28.0%，且有持续上升的趋势，给患者的生活带来了严重影响。逼尿肌收缩功能低下（DU）被国际尿控协会（ICS）定义为膀胱逼尿肌收缩的强度和（或）持续时间不足，导致正常排尿时间段内膀胱排空延迟或不能完全排空。膀胱活动低下症（UAB）是各种原因引起的症候群，经常被视为DU的同义词，它不仅包括尿动力学定义的DU，还包括了UAB的其他症状。目前，ICS将UAB初步定义为：以尿流缓慢，排尿踌躇，排尿费力，伴或不伴膀胱排空不全及膀胱充盈感不足为特征的症状复合体。在一项非神经源性下尿路症状的尿动力学评估中发现，老年女性DU的患病率在12%~45%。而UAB/DU又是SUI的常见合并症，其治疗在理论上相互矛盾，缺乏综合诊疗方案的权威共识，本文将近年来治疗SUI合并UAB的新进展综述如下。 1.SUI合并UAB的病因及发病率 影响女性SUI的因素很多，常见的病因有尿道内括约肌功能障碍、盆底肌肉、筋膜及韧带松弛和尿道高活动性，且较明确的危险因素包括年龄、生育、盆腔脏器脱垂、肥胖和种族遗传因素等。UAB已明确的病因包括神经源性、肌源性、特发性及医源性，而衰老、脊髓损伤、腰椎管狭窄、急性脑血管意外和帕金森病、手术、药物、糖尿病等都是可能的危险因素，因此SUI合并UAB/DU患者的病因除衰老外可能是综合的、复杂的。此外，一项韩国老年妇女DU患病率的回顾性研究发现女性DU患者中有44.1%同时患有SUI，而在另一项对SUI患者的尿动力学检查中，发现有8.4%的患者患有DU，造成这种患病率报道不明确的原因可能在于UAB尿动力学检查的有创性和诊断标准的多样性。 2.SUI合并UAB的诊断 SUI的诊断主要依靠临床症状、体格检查和其他辅助检查，有完整且权威的诊断流程。而女性UAB诊断仍然没有一个国际公认的标准，且常与DU的诊断混用，当前文献报道中诊断女性UAB/DU最常用的方法包括：术前影像尿动力学、最大尿流率、最大尿流率时的逼尿肌压力、瓦特因子以及投射逼尿肌等容收缩压等，但对于应该使用哪些数值标准仍然存在争议。 廖利民通过分析欧美等国的文献及国内的实际情况指出：最大瓦特因子≤7~10W/m2，膀胱收缩指数＜100，逼尿肌等容收缩压＜50cmH2O（1cmH2O=0.1kPa）这些参数均可独立用于DU患者的诊断。此外，在SUI合并UAB的诊断中，最大尿流率时的逼尿肌压力≤10~20cmH2O和最大尿流率≤12~15mL/s两个参数的联合使用也受到广泛认可。2019年日本尿控协会明确提出了4条女性DU的诊断标准：①膀胱活动低下的综合症状（尤其是排尿缓慢，排尿踌躇和排尿紧张等症状，常有充盈感减弱）；②最大尿流率＜12mL/s，残余尿量＞100mL；③膀胱排空效率＜90%；④轻微的盆腔器官脱垂（膀胱膨出≤Ⅱ级），该诊断标准在没有侵入性压力-流率测定的条件下通过症状和无创的检查进行DU的诊断，为此类疾病的诊疗提供了有益的参考。 3.SUI合并UAB的治疗新进展 女性SUI的治疗主要是通过提高盆底肌张力、增加尿道阻力、增加尿道闭合压等来提高控尿能力，而DU的治疗以减少残余尿量，增加膀胱收缩力，降低尿道阻力为主。因此这两种疾病的治疗在理论上相互矛盾，同时治疗存在很大困难，目前临床工作者针对此类患者的治疗进行了许多有益的尝试，并获得了可观的疗效。 3.1 非手术治疗 SUI合并UAB患者的非手术治疗主要包括膀胱尿道功能的训练与恢复、药物治疗、间歇导尿等，但这些往往都是姑息性的或者作为其他治疗方式的辅助手段，单独治疗效果目前存在较大争议。

妊娠期高血压疾病（Hypertensive disorders of pregnancy，HDP）每年影响高达3%-10%的孕妇，并且与孕产妇和胎儿发病率及死亡率增加相关。本指南是澳大利亚和新西兰产科医学会（Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand，SOMANZ）的更新版本，内容包括孕早期联合筛查子痫前期风险、使用药物和非药物预防性措施、血管生成标志物的临床应用以及HDP的长期护理等建议，共分为八个部分： PART 01 妊娠期高血压疾病的定义 关于HDP定义的建议与本指南的前9版基本一致，并基于专家共识，新指南增加了隐匿性高血压的定义。 妊娠期高血压定义为收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，应每间隔四小时并测量三次以确认真正的高血压，以免导致过度治疗。 重要的更新点包括以下几点（表1）： 蛋白尿是子痫前期的公认特征，但不是诊断子痫前期的必要条件。关于将血管生成标志物作为子痫前期诊断标准的数据仍然有限。 作为新发高血压初步评估应进行以下检查： •血常规-对于明显血小板减少或血红蛋白明显下降，应考虑进行弥散性血管内凝血和/或溶血（凝血功能、乳酸脱氢酶和纤维蛋白原等）； •电解质、尿素和肌酐，肝功能； •尿蛋白检测可作为初步筛查工具，但如果临床怀疑HDP，则应进行尿蛋白定量分析（即尿蛋白与肌酐比值[uPCR]）； •如果当地有条件可以检测血管生成标志物（例如可溶性血管内皮生长因子受体[sFIt-1]与胎盘生长因子[PlGF]的比率），临界值＜38可以帮助排除妊娠20周后患子痫前期的风险； •胎儿评估-超声检查胎儿生长情况、羊水量（使用羊水指数或最大羊水深度）、脐动脉多普勒，以及评估胎心监护。 PART 02 子痫前期风险的筛查 应在妊娠早期评估女性患子痫前期的风险，以便考虑预防策略（1B）。有些临床因素可能有助于确定女性是否面临更高的子痫前期风险（见表2）。可以进行孕早期综合筛查（综合孕期表现、生物标志物和超声评估）来完善风险评估（2B）。如果临床评估和孕早期综合筛查的风险相互矛盾，临床医生应与患者讨论预防策略的风险和潜在益处。 PART 03 子痫前期的预防 建议在已确定有子痫前期高危风险的女性中，于孕16周前开始服用阿司匹林（1B），睡前口服150mg（2C）直至孕34周。我们还建议每日膳食钙摄入量少于1克的女性应补充钙剂（1C）。除阿司匹林和补充钙剂外，还建议根据自身情况： 1.孕妇应进行规律的中等强度（每周150分钟）体力活动，避免过度劳累。安全的运动包括快走、游泳、固定式自行车、轻度有氧运动、瑜伽、普拉提等，其他运动取决于孕期的运动耐受情况； 2.避免在高温（年气温的90~95百分位以上）下进行剧烈的体力活动，确保运动期间充足的水分补充； 3.避免有腹部创伤风险（柔道、武术、网球、棒球等）或高跌倒风险的运动（溜冰、滑雪、竞技自行车），避免需要突然加速或减速的运动； 4.避免可能导致缺氧的体力活动，如高海拔运动、潜水等。患有紫绀型呼吸系统或心血管疾病的孕妇尤需重视此项； 5.孕20周后，避免长时间处于仰卧位的运动。 PART 04 子痫前期的诊断 本指南建议对妊娠期蛋白尿评估中使用尿白蛋白与肌酐比值（uACR）以及血管生成标记物。定量检测标准是uPCR≥30mg/mmol（1B）。 对怀疑20周以上的子痫前期的妇女中，sFlt-1：PlGF比率＜38可以在一个月内排除子痫前期（2D）。不建议使用sFlt-1：PlGF比率（＞85）来诊断子痫前期、确定胎儿结局以及疾病严重程度、分娩时间以及无症状妇女的常规筛查（2D）。目前两种血管生成生物标志物（sFlt-1：PlGF比率和单独的PlGF）并未普及。 PART 05 妊娠合并慢性高血压或妊娠期高血压管理 我们建议妊娠合并慢性高血压或妊娠期高血压患者应将血压控制在≤135/85mmHg的目标范围内（1C）。对于稳定的妊娠合并慢性高血压或妊娠期高血压的女性进行家庭血压监测（HBPM）（1B）。但使用HBPM不应减少产检次数。 拉贝洛尔、甲基多巴和/或硝苯地平等口服药物可用于管理稳定的高血压（妊娠期高血压、妊娠合并慢性高血压、子痫前期非重度高血压）（2C），药物的选择应根据可用性、临床病史进行个性化选择（表4）。 目前没有足够的数据表明，稳定的妊娠合并慢性高血压或妊娠期高血压，且胎儿健康的女性在37+6周前进行计划分娩。分娩时间的决定应根据女性的临床病史进行个性化选择（2D）。 进行动态血压监测，可以排除妊娠期白大衣高血压（不存在子痫前期、妊娠合并慢性高血压或妊娠期高血压）。 PART 06 子痫前期的管理 针对子痫前期管理的9个关键临床问题提出了建议。在管理稳定型子痫前期女性的高血压时，可口服拉贝洛尔、甲基多巴和/或硝苯地平（表4-5）（2C）。在管理严重妊娠期高血压（≥160/110mmHg）时，推荐使用短效制剂，如静脉注射肼苯哒嗪、静脉注射拉贝洛尔、口服速释硝苯地平或静脉注射二氮嗪（2C）。强烈建议有子痫风险的女性使用硫酸镁（表6、表7）（1A）。 子痫前期女性的分娩时间应根据母体和胎儿的指征确定。妊娠≥37周病情出现恶化时应考虑终止妊娠；妊娠＜37周应根据母体和胎儿的病情决定是期待治疗或立即分娩，并权衡早产带来的风险（2D）。对小于34周的孕妇使用皮质类固醇激素促进肺成熟（2A）；小于30周的孕妇，强烈建议使用硫酸镁进行胎儿神经系统保护（2A）。 由于子痫前期是静脉血栓（VTE）的危险因素，因此必须考虑对患有子痫前期的妇女进行VTE预防。 PART 07 产后临时护理 值得注意的是，患有HDP的妇女与没有HDP的妇女在产后护理方面存在显著差异。不建议在产后疼痛管理中常规使用非甾体抗炎药（2C）。在住院病人中，如果有临床指征（肺水肿、体液过多的临床特征）可以考虑短期使用袢利尿剂（2C）。 目前没有足够的数据表明哪种药物在产后高血压管理中更具有优势。产后继续使用产前使用的抗高血压药，此外产后也可使用依那普利。