专家共识 | 妇科围手术期患者血液管理专家共识（2024 版）
2024-11-25
妇科良恶性疾病都可能导致患者贫血，对于大量出血和严重贫血患者输血是挽救生命的治疗措施，但输血存在固有风险。研究表明，贫血、出血以及异体输血均是手术患者不良结局的独立危险因素。世界卫生组织提出的患者血液管理（patient blood management,PBM）的核心内容为：优化术前红细胞量；减少围手术期失血量；增加个体对贫血的耐受性，把握急性输血指征。因此，PBM是整体解决围手术期患者贫血、出血和异体输血的优化方案。PBM的全球定义是以患者为中心，采用系统化、循证医学的方法，通过管理和保护患者自己的血液以改善其结局，同时提高患者安全和主动参与意识。
2022年国家卫生行业标准《围手术期患者血液管理指南》（WS/T796—2022）发布并于2022年6月1日开始实施，然而针对妇科围手术期患者血液管理研究相对较少，在中国更缺乏相关指南和共识。《妇科围手术期患者血液管理专家共识》（2024版）参考国内外研究成果和相关指南建议，结合临床实践经验，在2019版基础上进行修订，旨在为临床医师、护理人员和技术人员等提供规范化和可行的妇科围手术期患者PBM的实施方案。
一、术前患者血液管理
（一）术前血液状态的评估及管理
1.采集病史：主要针对患者的血液状况采集相关的病史，包括是否有活动性出血或贫血，是急性还是慢性贫血，患者输血及输血相关并发症史、血液疾病及血液疾病家族史、有无肾脏疾病、有无服用影响凝血的药物。
2.实验室检查：
①血常规：血红蛋白（hemoglobin,Hb）、红细胞计数、红细胞比容、平均红细胞体积、红细胞平均血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration,MCHC）可初步判断贫血类型；网织红细胞计数及比例可判断骨髓红系增生情况。
②肝肾功能、出凝血功能筛查。
③铁代谢检查：血清铁、铁蛋白（反应铁储存状态）、转铁蛋白饱和度（transferrinsaturation,TSAT，反映循环中可利用铁的水平）。铁蛋白＜30μg/L诊断铁缺乏的敏感度和特异度分别为92％和98％。
④C反应蛋白（C-reactiveprotein,CRP）：可判断是否合并炎症。
3.多学科协作：实施PBM，需要麻醉科、输血科、血液科等多学科团队共同制定患者血液管理计划，尽早评估手术患者，充分术前准备，对复杂恶性肿瘤手术患者更应该做好计划和预案。
本共识推荐：应对所有患者进行术前血液状态的评估及管理，必要时多学科团队共同制定患者血液管理计划和预案。
（二）贫血管理
贫血是围手术期患者中最常见的问题。妇科患者术前贫血患病率为24％~45％，其中，缺铁性贫血在妇科恶性肿瘤围手术期患者中的发生率高达81.4％。术前贫血是手术患者不良结局的独立危险因素，其死亡率更高、并发症更多、住院时间更长、术后恢复更差，以及异体输血量显著增加。术前贫血的恶性肿瘤患者，远期预后更差。过去常用异体输血纠正术前贫血，循证医学并未证实输注异体红细胞纠正术前贫血可使患者获益，反而增加输血反应、传播传染性疾病、输血相关急性肺损伤及免疫功能抑制等额外风险。此外，血液供给不足也限制此方案的实施。PBM的理念是推荐以非输血的方式纠正择期手术患者的术前贫血，对急诊和限期手术的贫血患者，术前需要积极治疗贫血。
1.贫血与缺铁性贫血的诊断
（1）妇科常见贫血病因：主要为失血性贫血和骨髓造血不足性贫血。失血性贫血常见原因是异常子宫出血（abnormaluterinebleeding,AUB），AUB包括了与妇产科相关的多种疾病。骨髓造血不足性贫血除患者患有血液病外，主要病因为妇科恶性肿瘤、放化疗等。
（2）贫血诊断及分级：建议采用WHO（2011）的贫血诊断标准，以便更早识别潜在的贫血状态，积极纠正贫血。我国也制定了贫血诊断标准（表1）。推荐对于妇科良性疾病手术前，贫血在1级以上（Hb≤90g/L）的患者，应纠正贫血达正常后再手术。
（3）贫血的分型：根据红细胞形态，可分为大细胞性贫血、正细胞性贫血、小细胞低色素性贫血。根据贫血进展速度分为急、慢性贫血。根据血红蛋白浓度分轻、中、重、极重度贫血。根据骨髓红系增生情况分为增生性贫血（如溶血性贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞贫血）和增生低下性贫血。急性及慢性AUB导致的失血性贫血是妇科贫血的重要原因，故最常见的贫血类型为小细胞低色素性的缺铁性贫血（iron deficiency anemia,IDA）。本共识侧重于IDA及缺铁的评估与诊治。
（4）缺铁性贫血：铁是人体的必需元素，人体一般含铁元素3~5g，其中2/3用于合成血红蛋白，30％以铁蛋白及含铁血黄素的形式储存。外源性铁主要通过食物获得，在胃酸作用下由Fe3+转化为Fe2+，于十二指肠及空肠上段吸收入血，其中一部分与肠黏膜细胞的去铁蛋白结合，以铁蛋白的形式储存，另一部分则依靠血浆中的转铁蛋白在血液中运送。铁缺乏（irondeficiency,ID）包括绝对性ID和功能性ID。绝对性铁缺乏分为三个阶段：
①储存铁减少期（irondepletion）：表现为储存铁减少，即铁蛋白降低，血红蛋白正常；
②缺铁性红细胞生成减少期（iron deficient erythropoiesis,IDE）：表现为血清铁降低、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度降低，Hb正常；
③IDA期：表现为小细胞低色素性贫血（Hb＜110g/L）。功能性ID指体内铁储备充足，但铁从储存池释放障碍导致IDE和贫血，通常出现在患有复杂内、外科疾病的患者，感染高风险地区的人群以及接受重组人促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）治疗的人群。
2.贫血治疗
（1）铁剂：对于缺铁性贫血及储存铁不足（铁蛋白＜100μg/L）且预计失血量较大（预计Hb下降＞30g/L）的患者，建议使用铁剂。除贫血患者外，缺铁或储存铁不足的缺铁性贫血患者均可术前补充铁剂治疗。铁剂包括口服铁剂和静脉铁剂两种。口服铁剂使用方便，但生物利用度低，胃肠道不良反应重，依从性比较差。以多糖铁复合物为代表的三代口服铁剂，在消化道中以分子形式被吸收，极少出现胃肠道刺激或便秘，吸收不受食物影响，生物利用度较高，耐受性较好。静脉铁剂则可被人体完全吸收，起效快，无胃肠道刺激，可更快达Hb目标值。亚洲妇产科铁缺乏专家共识认为，为提高妇科围手术期缺铁性贫血患者的血红蛋白及体内储存铁，使用静脉铁剂优于口服铁剂。但在临床实践中可根据患者手术方案及依从性进行选择。常见口服铁剂和静脉铁剂用法用量见表2及表3。口服铁剂同时应服用维生素C0.2g/d以上，促进铁剂的吸收，夜间睡前服用亦有利于铁剂吸收。静脉铁剂包括右旋糖酐铁、蔗糖铁、羧基麦芽糖铁、异麦芽糖酐铁等。所有静脉铁剂在足量使用前提下有同等疗效，主要差别在于为了达到目标补铁量所需的给药次数。第三代静脉铁剂（异麦芽糖酐铁、羧基麦芽糖铁）可单次大剂量输注，极大的提高了治疗的便利性。静脉铁剂禁忌证为败血症、妊娠早期孕妇及铁剂过敏者，使用羧基麦芽糖铁应排除低磷血症患者。
（2）促红细胞生成素：能够减少输血，仅适用于患有慢性病性贫血（炎症性贫血）的患者。应用的实验室指标：Hb＜120g/L，铁蛋白＞100μg/L，转铁蛋白饱和度＜20％和（或）CRP＞5mg/L的功能性铁缺乏。因EPO有引起血栓的风险，不推荐用于血液高凝状态及未控制的严重高血压患者。用法：15000U皮下注射，每周1次，治疗3~4周；或150U/kg皮下注射，每周3次，于术前10天至术后4天应用。应用EPO时必须联合铁剂。注意应用时定期检测血常规，Hb＞120g/L，红细胞压积＞36％不宜使用。对于妇科恶性肿瘤患者是否使用EPO需权衡利弊，有文献报道EPO可促进肿瘤生长和转移。
本共识推荐：妇科疾病合并的贫血多为缺铁性贫血，术前有缺铁性贫血的良性疾病患者，应在处理原发疾病的同时，采取口服或静脉补铁治疗，贫血纠正后再行手术治疗；恶性肿瘤及需要尽快手术的患者，可考虑静脉补铁治疗纠正贫血。
（3）其他：大细胞性贫血经检查维生素B12及叶酸水平证实为巨幼红细胞性贫血者应进行叶酸和维生素B12补充治疗。
3.其他疾病所致贫血的纠正：对于妇科良性疾病月经过多导致失血性贫血，可使用氨甲环酸、孕激素、短效口服避孕药减少月经量，必要时使用促性腺激素释放激素激动剂类似物（GnRH-a）或米非司酮诱导患者闭经。
4.术前使用抗血栓药物患者的管理：对正在服用抗血栓药物的患者，应请麻醉科、心内科、血管外科等会诊，决定抗血栓药物的调整。《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》已做了详细说明，常见抗血栓药物在围手术期的调整见表4。
5.术前腹主动脉球囊置入：对于预估盆腔手术视野显露比较困难的、预判术中骶前出血可能性较大的患者，术前可行腹主动脉球囊置入，术中根据情况行腹主动脉球囊阻断术。
6.术前输血：部分患者由于病情的发展在术前贫血的诊治过程中需要进行急诊或尽早手术，这种情况下，可以根据术前贫血的诊治情况辅以限制性输血策略以解决急诊手术的问题（详见限制性输血）。
二、术中患者血液管理
（一）麻醉
1.麻醉：对疑难危重，或估计术中出血量大、风险高患者，术前应进行多学科讨论。
2.术中生命体征监测：血压、脉搏、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压（PetCO2）、体温、心率、心电图、尿量等。危重或高风险患者应监测有创动脉压和动态血流动力学指标如每搏量变异（SVV）和脉压变异（PPV），以优化术中容量管理。必要时监测心脏输出量。有条件的单位应床旁监测患者Hb/血细胞比容、凝血功能、血气等。
3.详细记录术中失血量：负压瓶吸引量和纱布失血量。
4.根据手术情况维持患者体温于正常范围内，并选择合适的体位，避免手术区域静脉压过大。
5.控制性降压：预计患者有大量失血的风险，可考虑控制性降压，将平均动脉压控制在50~65mmHg。控制性降压可以降低组织灌注，减少术野出血，改善手术条件，减少输血量及巩固手术成果，但单独应用时，其可使血液黏滞度升高，血流速度下降，机体组织氧摄取率增加，并可能导致重要脏器灌注及氧供不足，血栓形成，引起脏器损伤甚至功能障碍。因此需密切关注基础血压，并权衡失血风险和重要器官灌注后方可考虑使用。
（二）自体输血模式
1.贮存式自体输血：在择期手术前数周或数日之内（一般提前3日）采集患者自身血液并贮存，以备手术时使用。
（1）适应证：
①术前评估术中失血量可能超过总循环血量的20％且必须输血的患者；
②身体一般情况好，Hb＞110g/L或红细胞压积＞0.33，将行择期手术且需签署同意书的患者；
③稀有血型配血困难的患者；
④对输异体血产生免疫抗体的患者；
⑤拒绝输注同种异体血的患者。
（2）禁忌证：
①Hb＜100g/L；
②有细菌性感染；
③凝血功能异常和造血功能异常；
④术中输血可能性小。
（3）慎用情况：
①冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者；
②恶性肿瘤患者。
2.回收式自体输血：是指术中利用血液回收装置，对患者的体腔积血、手术失血、术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处理，然后回输红细胞给患者。
（1）适应证：
①预计术中出血量大的患者；②无感染、非恶性肿瘤的患者。
（2）禁忌证：
当血液受到外来有害物质污染时，受污染的血液不可回收。
本共识推荐：在异位妊娠出血、黄体破裂及子宫肌瘤切除等良性疾病手术中，积极采用回收式自体输血。
3.急性等容血液稀释：在麻醉后、手术开始前，抽取患者一定量的自体血备用，同时输入胶体液或一定比例晶体液补充血容量，从而减少手术出血时血液有形成分的丢失，根据手术出血情况，在术中将自体血回输给患者。
（1）适应证：
①估计术中失血量大的患者；
②身体一般情况好，Hb≥110g/L（血细胞比容≥0.33）的患者；
③非恶性肿瘤患者。
（2）禁忌证：
①低蛋白血症；
②凝血功能障碍；
③不具备监护条件；
④心肺功能不全。
（三）手术操作
1.减少医源性失血：术前仔细评估患者，合理规划手术路径和范围，术中细致止血，争取最少的医源性失血。
2.微创手术的应用：医院有相应的设备，拥有娴熟技术配合默契的手术团队，医生结合患者病情可以选择腹腔镜手术、阴式手术、宫腔镜手术等微创手术。
3.有效止血：采用电刀、超声刀、氩气刀等设备辅助止血，并可采用止血纱布，止血凝胶等辅助生物材料术中有效止血。
4.减少手术部位出血：采用局部血管收缩剂（如罗哌卡因、肾上腺素等）减少手术部位出血。大出血时可采用动脉栓塞、腹主动脉球囊。
（四）止血药物
大量失血时应使用药物辅助止血。
1.常用药物：氨甲环酸、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、去氨加压素、重组凝血因子Ⅶ、凝血因子Ⅷ浓缩物和钙等。
2.止血药物的选择：与麻醉医师必要时联合血液科及输血科医师共同判断，根据患者状况选择不同的止血药物。
①纤维蛋白原＜150mg/dl时可输注纤维蛋白原；
②出现伤口明显渗血及凝血时间延长，应纠正低体温，检查弥散性血管内凝血（DIC）相关指标及血小板计数。如血小板减少，输注血小板；如血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，血小板计数正常，纤维蛋白原正常或升高，输注新鲜冰冻血浆；如PT、APTT延长，血小板计数减少，纤维蛋白原降低，使用凝血酶原复合物、冷沉淀及血小板；
③纤溶亢进时应使用氨甲环酸；
④严重渗血且常规治疗手段失败时，可在补充凝血底物后使用重组活化凝血因子Ⅶ。
（五）限制性输血
当术中Hb＜70g/L或有缺血性心脏病史的患者Hb＜80g/L时应输注红细胞。Hb介于70~100g/L之间时，临床医师需结合患者的血容量状况、有无进行性出血、进行性器官缺血、低氧导致并发症的危险因素（如低心肺储备或组织高氧耗），并根据患者血细胞比容、血氧饱和度、凝血功能等指标，综合判断是否需要输血。要合理输血，包括成分血、新鲜冰冻血浆、血小板、凝血物质、重组活化因子Ⅶ。
三、术后患者的血液管理
1.贫血管理的必要性：在大手术后，高达90％的患者存在贫血，主要原因包括术前贫血、围手术期失血、术后营养摄入不足等。特别是妇科恶性肿瘤患者，由于手术范围大，可能失血较多，更易出现术后贫血。此外，由于手术炎症反应导致铁调素增多，铁调素的铁螯合作用抑制了小肠对铁的吸收，储存铁的释放减少也导致贫血的发生及加重。因此术后患者的血液管理也非常重要。
2.贫血的管理原则（同术前）
（1）重新评估并优化红细胞生成和贫血管理。术后主要观察血常规，尽最大可能避免术后二次出血，及时发现术后出血并积极处理。
（2）若患者术后贫血严重，或贫血持续存在，且血红蛋白无回升趋势，应对患者进行积极治疗。建议采用静脉铁剂治疗（表2）；合理使用止血药和抗凝药物（低分子肝素或新型口服抗凝药等），预防上消化道出血和感染。治疗至血红蛋白恢复正常后，应继续口服铁剂3~6个月。
总之，妇科围手术期PBM需要多学科、多部门协作，目标是使患者得到最佳治疗方案，获得最佳临床结局。通过术前对患者血液状态评估，诊治贫血，改善凝血功能；术中仔细操作，尽可能减少失血，进而减少或避免异体输血；术后注意观察患者是否有继续出血的症状及体征，对术后贫血严重，或贫血持续存在且Hb无回升趋势时，应进行积极的对症治疗，争取患者得到最佳临床转归。
文章来源：中国妇产科临床杂志2024年7月第25卷 第4期
责编：YuTing
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